Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Классификация

Попытки классифицировать ГПОД в подтипы начались в начале прошлого века.

Наиболее часто используемая классификация в России - анатомо-рентгенологическая классификация ГПОД:

1. Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа - характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения больного).

2. Параэзофагеальная грыжа - конечная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).

3. Смешанный вариант грыжи - сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

Существует также классификация ГПОД в зависимости от объема приникновения желудка в грудную полость (И.Л. Тагер,А.А. Липко, 1965 г.), в основе которой лежат рентгенологические проявления заболевания.

Выделяют три степени грыжи:

  • ГПОД I степени - в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел пищевода, а кардия - на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме.
  • ГПОД II степени - в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы - часть желудка.
  • ГПОД III степени - над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, а в тяжелых случаях и антральный отдел).

Клиническая классификация В.Х. Василенко и А.Л. Гребенева (1978 г.):

  • фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);
  • аксиальная - пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотальножелудочная;
  • параэзофагеальная (фундальная, антральная);
  • врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития);
  • грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).

Современная анатомическая классификация, принятая консенсусами большинства европейских стран и США, которая выделяет I-IV типы ГПОД.

1. Тип I - скользящие ГПОД, когда гастроэзофагеальный переход смешается выше диафрагмы. Желудок остается в своем обычном продольном положении, а дно остается ниже гастроэзофагеального перехода.

2. Тип II - это классические параэзофагеальные грыжи; гастроэзофагеальный переход остается в своем нормальном анатомическом положении, но часть дна, которая прилегает к пищеводу, выходит через диафрагмального окно.

3. Тип III - представляет собой комбинацию типов I и II, причем как гастроэзофагеальный переход, так и дно, выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Дно лежит над гастроэзофагеальным переходом.

4. Тип IV - характеризуются наличием другой структуры в грыжевом мешке, отличной от желудка, такой как сальник, толстая или тонкая кишка, селезенка.

Более 95 % ГПОД относятся к типу I. При этом надо отметить, что наиболее тяжелая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (в т.ч. пищевод Баррета) встречается именно при этом типе (++++, сильно).

Типы II-IV как группа называются параэзофагеальными грыжами (ПЭГ) и дифференцируются от грыж I типа путем относительной сохранности заднелатеральной френо-эзофагеальной связки вокруг гастроэзофагеального перехода. Из параэзофагеальных грыж более 90 % относятся к типу III, а наименее распространенным является тип II.

В литературе часто встречается термин «гигантская параэзофагеальная грыжа», хотя ее определение противоречиво. Различные авторы предполагают, что гигантские параэзофагеальные грыжи определяются как все грыжи III и IV типов, но большинство ограничивает этот термин теми параэзофагеальными грыжами, которые имеют более ½ желудка в грудной клетке.

В отечественной литературе наиболее часто все-таки определение параэзофагеальных грыж – кардиофундальная, субтотальная и тотальная. При этом, необходимо отметить, что при параэзофагеальных грыжах, в подавляющем большинстве, абдоминальный отдел пищевода сохранен, что облегчает реконструкцию (+++, сильно). Чаще всего, проблемой при субтотальной и тотальной грыже во время выполнения реконструкции является наличие избыточного дна желудка, что ухудшает послеоперационные результаты (блоттинг-синдром) (мнение эксперта – сильно).

Краниальная миграция гастроэзофагеального перехода может быть результатом ослабления френо-эзофагеальной связки. Истощение эластиновых волокон приводит к растяжению связки и проксимальному смещению гастроэзофагеального соединения. В большинстве случаев ГПОД является приобретенной, а не врожденной, хотя сообщалось о семейной наследовании.

В то же время проведено большое ретроспективное исследование корреляции врожденной дисплазии соединительной ткани, наличия грыжи и результатов лечения.

В НКР включены рецидивные ГПОД. Многие отечественные авторы, и в особенности рентгенологи, утверждают, что любая грыжа, наблюдаемая при послеоперационном рентгенологическом исследовании с контрастированием или гастроскопии, классифицируется как рецидив, при этом, доказательный уровень + и слабый. В то же время затрудняется контакт с пациентами после операции. Другие авторы ограничивают определение рецидивности для тех, где верифицируется эпифренальное скольжение длиной более 2 см (+++, сильно). Важно отметить, большинство сообщений указывают, что небольшие рецидивы редко клинически значимы, при отсутствии клинической картины рефлюкса хирургической коррекции не подлежат (+++, сильно)

Заворот желудка - это редкое состояние, характеризующееся патологическим вращением желудка, чаще всего связанным с параэзофагеальными ГПОД больших размеров. Заворот желудка может возникать в брюшной полости или в грудной клетке и может быть классифицирован по оси вращения; органоаксиальный и мезентерикоаксиальный. Органоаксиальный является наиболее распространенным типом, причем вращение происходит вокруг длинной оси желудка, соединяющей гастроэзофагеальный переход с привратником. Мезентерикоаксиальный характеризуется вращением вокруг короткой оси желудка, делящий пополам малую и большую кривизну, встречается реже. Может существовать их комбинация. Первичный заворот желудка не имеет причинного фактора, но более распространенный вторичный заворот желудка связан с определенными условиями, такими как параэзофагеальные грыжи, генетически обусловленная дисплазия (дисморфоэмбриогенез) соединительной ткани и дополнительные дефекты передней брюшной стенки. Несмотря на то, что во всех возрастных группах сообщается о завороте желудка, он чаще диагностируется у пожилых пациентов. Диафрагмальная грыжа с острым заворотом желудка обычно представляет собой прогрессирующую боль в грудной клетке, сильную рвоту и вздутие в эпигастральной области. Классическая триада Борхардта, которая включает в себя сильную боль в эпигастрии, непродуктивную рвоту и невозможность провести назогастральный зонд, представляет собой версию полной непроходимости желудка.

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Классификация
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу