- Использование сетки с целью усиления хирургического лечения при больших грыжах приводит к снижению краткосрочных показателей рецидивов (+++, сильно).
- Имеются адекватные долгосрочные данные, на основании которых может быть вынесена рекомендация либо за (+++сильно), или против использования сетки на хиатальном отвестии (+слабо).
Первичное сшивание ножек было основной практикой на протяжении многих лет, но объективное наблюдение показало очень высокую частоту рецидивов (около 42 % и выше) после лапароскопической операции при параэзофашеальной грыже. Это побудило многих авторов отстаивать необходимость постановки сетки. Идеальная сетка и техника на данный момент неизвестны. Хотя были разработаны некоторые новые методы укрепления хиатального отверстия, такие как использование тереспластики для этой цели, но для большинства операций используют различные формы сеток. Чаще всего сетка применяется в положении on-lay после первичного сшивания ножек. Вариант, который аналогичным образом рассматривается как усиление сближенных ножек, заключается в использовании прокладок для поддержки первично ушитого хиатального отверстия. В случаях большого хиатального дефекта (более 5-6см) сетка используется в качестве соединения или моста, когда невозможно свести ножки.
В одном из исследований были специально изучены пациенты с гигантским хиатальным дефектом, определяемым как более 8 см. При среднем периоде наблюдения в течение 3,3 года рентгенографический рецидив составлял 22 % в группе первичного ушивания ножек, все из которых произошли в течение первых 6 месяцев после операции, и ноль в группе, в которой был использован политетрафторэтиленовый (ПТФЭ) сетчатый протез в положении on-lay. Все рецидивы сопровождались симптомами, хотя сами симптомы не описаны. Не сообщалось о каких-либо осложнениях, связанных с использованием сетки в течение периода исследования (++++ сильно). В другом исследовании приблизительно у половины исследованных пациентов был грыжевой дефект более 5 см. Прямоугольный кусок полипропиленовой сетки был размещен на месте сшивания ножек в положении on-lay. У 26 % пациентов с первичным ушиванием ножек в последующем развились хиатальные грыжи и у 8 % - в группе пациентов, кому была установлена сетка.
Таблица 1: Проспективные рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие рецидив ПЭГ после использования сетки
| | Frantzides с соавт. 2002 | Granderath с соавт. 2005 | Oelschlager с соавт. 2011 |
| Количество | 72 | 100 | 60† |
| Критерии включения | Хиатальный дефект > 8 см | Симптомы ГЭР | Хиатальный дефект > 5 см |
| Диагностика ГПОД | ФГС+ренгеноскопия | ФГС и лапароскопия‡ | рентгеноскопия |
| Типы ПЭГ включали | I, II, III, IV | Не описано | II, III, IV |
| Сетка | ПТФЭ | Прямоугольный полипропиленовый | U-образный 4-слойный свиной тонкокишечный подслизистый |
| Фиксация сетки | Степлерная | Шовная | Шовная |
| Фундопликация | Полная задняя 3600 | Полная задняя 3600 | Полная задняя 3600 |
| Последующее наблюдение (среднее ± СО, годы) | 3.3 ±1.7 | 1 | 4.8 |
| Диагностика рецидива | рентгеноскопия | рентгеноскопия | рентгеноскопия |
| Рецидив | |
| Контрольная группа | 22% (8) | 26% (13) | 59% (20) |
| Основная группа | 0 (0) | 8% (4) | 54% (14) |
| p | <0.006 | <0.001 | 0.7 |
| Сроки рецидива | Все в течение 6 месяцев | Не описаны | В течение 5 лет |
| Осложнения, связанные с сеткой | нет | нет | нет |
† Только 60 пациентов завершили наблюдение, включая рентгеноскопию с барием.
‡ 90% каждой групы имели предоперационную эндоскопически диагностированную грыжу пищевода.
Интраоперационно 40% контрольной группы и 42% основной группы с использованием сетки имели грыжевой дефект > 5 см.
* 5 пациентов (14%) перенесли повторную операцию |
Существует множество сообщений, и большинство из них докладывают о преимуществе использования сетки (+++,сильно). Большинство отчетов представляют собой небольшие серии случаев с медианой наблюдения менее 3 лет. Сообщается об осложнениях со всеми типами сеток, как синтетических, так и биологических, а также различной их геометрии. Хотя эрозия сетки является наиболее опасным осложнением, могут возникать и другие осложнения, такие как стеноз пищевода, перикардиальная тампонада. Поэтому следует избегать использование техники моста синтетической сеткой при малых диастазах.
Сетки фиксировались с использованием различных методов, включая различные клеи, накладки и швы, хотя следует позаботиться о том, чтобы методы фиксации (в частности степлер) не повредили аорту или перикард при низком уровне фиксации на левой ножке или вблизи верхушки ножки кпереди.