Послеоперационное ведение, так же, как и предоперационная подготовка, является важным составляющим этапом хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы [5, 29, 82, 85].
Повышение внутрибрюшного давления после хирургического лечения хиатальных грыж является важным фактором рецидива заболевания, в том числе в ранние сроки. В послеоперационном периоде должна проводиться активная терапия любых, вызывающих повышение абдоминального давления причин: отрыжки, рвоты, кашля. Для опорожнения желудка с этой целью может использоваться назогастральный зонд, а у ослабленных пациентов может рассматриваться вопрос о превентивной установке гастростомы [29, 85, 148, 170].
Транзиторная послеоперационная дисфагия отмечается у половины пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу хиатальной грыжи. Поэтому важным моментом послеоперационного ведения пациентов является назначение ограничительной диеты, предполагающей постепенный переход от жидкой пищи к густой, и далее – к твердой. Обычно транзиторная дисфагия проходит самостоятельно в течение одной-двух недель [5, 82, 85].
В послеоперационном периоде должна назначаться ограничительная диета, при которой важным условием является покрытие энергетических потребностей пациента.
(Сила рекомендаций “A”)
Следует отметить, что большинство экспертов указывает на потерю веса у всех пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу диафрагмальной грыжи. В среднем снижение массы тела происходит на 5-7 кг. Если потеря веса прогрессирует или составляет 9 кг и более, необходимо оценка проходимости пищевода с помощью рентгеноконтрастного исследования и выяснения причин дисфагии и коррекция тактики лечения [82, 85].
Острая послеоперационная дисфагии является следствием механического сдавления пищевода сшитыми ножками диафрагмы, протезом или фундопликационной манжетой. Данное состояние встречается редко, характеризуется полной непроходимостью пищевода, проявляется интенсивным болевым синдромом и рвотой после приема пищи или жидкости. Для подтверждения острой дисфагии необходимо проведение рентгенологического исследования с водорастворимым контрастным веществом. Развитие данного осложнения требует проведения неотложной хирургической ревизии [5, 10, 82, 179].
Острые параэзофагеальные грыжи, обусловленные миграцией части желудка в средостение через чрезмерно широкое хиатальное отверстия, встречаются в 0,5-1,5% наблюдений. Важным фактором их возникновения является внезапное значительное повышение внутрибрюшного давления. Данное состояние проявляется интенсивным болевым синдромом, рвотой, иногда - одышкой, а его диагностика может быть затруднена. Наиболее информативной в подобной ситуации является компьютерная томография с водорастворимым контрастным веществом. Подтверждение острой параэзофагеальной грыжи требует выполнения неотложной ревизионной операции [5, 82].
Перфорации пищевода или желудка при хирургическом лечении хиатальных грыж встречаются и 0,5-2% случаев. При возникновении клинических признаков подобного осложнения (симптомы перитонита, парез кишечника) в послеоперационном периоде требуется проведение неотложных диагностических мероприятий, направленных на их подтверждение или исключение. Оптимальными методами диагностики являются компьютерная томография или рентгенологическое исследование с пероральным введением водорастворимого контрастного вещества. Истечение контраста за пределы полых органов подтверждает наличие их перфорации [5, 85].
Развитие специфических для хирургического лечения хиатальных грыж послеоперационных осложнений является показанием для изменения лечебной тактики, а при необходимости – выполнения неотложной ревизионной операции.
(Сила рекомендаций “A”)
Рутинное рентгенологическое исследование с BaSO4 или водорастворимым контрастным веществом в раннем послеоперационном периоде большинством исследователей признается нецелесообразным, поскольку не несет дополнительной информации. Выполнение данного исследования является оправданным при подозрении на развитие осложнений [73, 82, 85, 162].
Рутинное рентгенологическое исследование после хирургического лечения хиатальных грыж не является обязательным, поскольку не дает дополнительной информации.
(Сила рекомендаций “С”)