Трансабдоминальный и трансторакальный доступ
К настоящему времени не существует сравнительных исследований, демонстрирующих преимущество традиционного трансабдоминального или трансторакального доступов [20, 85, 168, 173, 200].
Достоинствами конвенционального доступа через левую плевральную полость являются хорошая визуализация и удобство мобилизации пищевода и грыжевого выпячивания. Недостатками – травматичность и более длительный период реабилитации. Важным аргументом в пользу трансторакального доступа при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы может быть предполагаемый тяжелый спаечный процесс брюшной полости. При укорочении пищевода, требующем выполнения гастропластики (Collis), доступ через левую плевральную полость является более удобным [97, 145, 156, 175, 178, 195].
Преимущества открытого абдоминального доступа заключаются в лучшей переносимости для пациентов, однако выполнение операции через брюшную полость является технически более сложной процедурой, особенно – при больших параэзофагеальных грыжах. Определенные проблемы при трансабдоминальном выполнении операции могут возникать при рецидивных хиатальных грыжах из-за высокого риска повреждения желудка или пищевода при выделении их из сращений в брюшной полости [85, 168, 172].
Хирургические вмешательства по поводу хиатальных грыж могут выполняться как трансабдоминальным, так и трансторакальным доступами.
(Сила рекомендаций “A”)
В большом количестве сравнительных исследований последних двух десятилетий показана сопоставимая эффективность лапароскопических и конвенциональных хирургических вмешательств при различных типах хиатальных грыж. Применение малоинвазивных хирургических технологий значительно снижает общую травматичность оперативного вмешательства при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и значительно сокращает реабилитационный период. Преимуществами малоинвазивных методик является меньший риск развития раневой инфекции и возникновения послеоперационных вентральных грыж. Частота возникновения тромбоэмболических или пульмонологических осложнений, по данным ряда исследований, после лапароскопических операций при хиатальных грыжах ниже, чем конвенциональных [1, 16, 34, 47, 50, 53, 60, 123, 139, 140, 141, 153, 168, 171, 172, 187, 213].
Ограничением для применения малоинвазивных методик может являться выраженный спаечный процесс брюшной полости или общее состояние пациента, препятствующее проведению операции в условиях повышенного абдоминального давления [85, 127, 154].
Конвенциональный доступ может быть предпочтительным в экстренных ситуациях – при хирургических вмешательствах, выполняемых по поводу осложненных грыж пищеводного отверстия диафрагмы, требующих резекции полых органов или тщательной санации брюшной полости. При развитии осложнений в ходе лапароскопического вмешательства конверсия на открытый доступ может быть более удобной для благоприятного завершения операции [82, 85, 154].
Лапароскопическое выполнение хирургических вмешательств при хиатальных грыжах является предпочтительным в большинстве ситуаций, однако применение малоинвазивных технологий может иметь ограничения.
(Сила рекомендаций “A”)
Исследований, доказывающих преимущество малоинвазивных методик перед открытыми способами устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы в торакальной хирургии, до настоящего времени не проводилось.