Несмотря на недостаток времени, анестезиолог-реаниматолог совместно с хирургом обязаны тщательно собрать анамнез, детально ознакомиться с состоянием больного, назначить необходимые лабораторные и инструментальные исследования и оценить их результаты, а также провести подготовку пациента, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранение наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.
В случае нестабильности гемодинамики, дыхательных нарушений, наличия грубых волемических расстройств, большой давности заболевания, тяжелой сопутствующей патологии, обуславливающей высокую степень операционно-анестезиологического риска, предоперационную подготовку проводят в отделении реанимации. Объем предоперационного обследования у таких больных целесообразно расширить за счет развернутого биохимического анализа крови (общий белок, альбумин, билирубин, АЛТ, АСТ, ФЩ, ЛДГ, КФК, КФК-МВ, альфа-амилаза, калий, натрий, хлор, кальций, осмолярность плазмы, лактат, мочевина, креатинин), коагулограммы (МНО, АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген), анализа газов артериальной и венозной крови, кислотно-основного состояния. Необходимо обеспечить как минимум два надежных венозных доступа (один из них – центральный), катетеризировать мочевой пузырь, зондировать желудок. При явлениях дыхательной недостаточности показана респираторная терапия (оксигенотерапия через лицевую маску, высокоскоростной назальный поток, по показаниям – интубация трахеи и ИВЛ).
Инфузионная терапия преследует две основные цели: 1) коррекция нарушений микроциркуляции посредством восполнения дефицита внутрисосудистого объема и 2) коррекция дегидратации путем восполнения дефицита, в первую очередь, внеклеточной жидкости. В настоящее время научно обоснована необходимость рестриктивного подхода к введению жидкости в периоперационном периоде, однако у больных с абдоминальными хирургическими инфекциями в большинстве случаев имеется та или иная степень дегидратации, требующая целенаправленной инфузионной терапии.
Инфузионную подготовку при тяжелых формах АХИ проводят в режиме ранней целенаправленной терапии. У пациентов высокого риска с сепсисом ранняя оптимизация гемодинамики до развития полиорганной недостаточности снижает летальность на 23% по сравнению с теми, у которых эти мероприятия начинали после ее развития.
Несмотря на то, что центральное венозное давление недостаточно объективно отражает уровень преднагрузки правого, и тем более левого желудочка, при отсутствии возможности мониторинга более информативных динамических показателей волемического статуса и сердечного выброса не следует пренебрегать контролем давления в центральной вене, обращая особое внимание на его динамику на фоне проводимой инфузионной терапии. Целевым показателем ЦВД считают 8-12 мм рт. ст. (более высокое значение ЦВД – до 15 мм рт. ст. – допустимо у больных на ИВЛ, при увеличении внутрибрюшного давления, диастолической дисфункции и клинически выраженной легочной гипертензии).
Большинству пациентов с сепсис-индуцированной тканевой гипоперфузией и предполагаемой гиповолемией может быть рекомендована начальная инфузионная нагрузка в объеме около 30 мл/кг.
Больным с сердечной недостаточностью, дыхательной недостаточностью и ОРДС следует ограничить объем инфузии, руководствуясь результатами пробы с объемной нагрузкой.
Низкое перфузионное давление требует немедленного применения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Вазопрессором первой линии для поддержания АД ср ≥ 65 мм рт. ст. является норэпинефрин.
Эпинефрин применяют в случаях рефрактерной гипотензии.
Дофамин не рекомендован для применения за исключением ряда состояний (брадикардия).
Не рекомендовано использование низких доз дофамина (до 5 мкг/кг/мин) для защиты почек. На фоне высокого сердечного выброса и артериальной гипотензии, устойчивой к действию норэпинефрина и эпинефрина, может быть использован фенилэфрин. У пациентов с септическим шоком не следует применять кортикостероиды, если инфузия и вазопрессоры позволяют достигать задач ранней целенаправленной терапии. В случае неудачи назначают гидрокортизон внутривенно в суточной дозе 200-300 мг в виде постоянной инфузии.
Инфузия добутамина при септическом шоке рекомендована при дисфункции миокарда, проявляющейся повышением давлений наполнения сердца и снижением СВ, или при сохраняющихся, несмотря на достижение адекватных показателей преднагрузки и АДсред., признаках гипоперфузии.
Для профилактики стресс-повреждений верхнего отдела ЖКТ и жизнеугрожающих кровотечений показана фармакологическая профилактика (ингибиторы протонной помпы в/в), которую также целесообразно начать на этапе предоперационной подготовки.