Причиной интраабдоминальных инфекционных процессов может быть поражение различных органов: дистального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, различных отделов тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка, печени, селезенки, поджелудочной железы (включая парапанкреатические абсцессы и инфицированные псевдокисты железы), а также воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. Некроз и перфорация органов брюшной полости – наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80% всех случаев связано с некротическими поражениями органов, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%, деструктивный аппендицит – > 22%, поражения толстой кишки – 21%, тонкой кишки – 13%.
Ниже представлены основные нозологические причины абдоминальной хирургической инфекции.
Причины перитонита и абдоминального сепсиса:
- Заболевания органов брюшной полости:
- перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; y перфорация толстой и тонкой кишки различной этиологии; y острый аппендицит;
- воспалительная деструкция дивертикула Меккеля или толстой кишки;
- язвенный колит, болезнь Крона;
- ишемия кишечника вследствие кишечной непроходимости, нарушений мезентериального кровообращения;
- острый холецистит;
- инфицированные формы деструктивного панкреатита;
- послеоперационный перитонит;
- воспалительные заболевания органов малого таза;
- несостоятельность швов и ятрогенные повреждения ЖКТ.
- травма органов брюшной полости:
- проникающие ранения;
- закрытая травма.
В 2016г РОХ и РАСХИ приняли классификацию WSES по интраабдоминальной инфекции:
Неосложненная – может быть разрешена хирургическим вмешательством или антибактериальной терапией (например острый аппендицит, острый холецистит,, острый дивертикулит).
Осложненная (местный или распространенный перитонит) – требует хирургическое устранение или отграничение источника перитонита, санацию гнойного очага и антибактериальную терапию.
Осложненные формы интраабдоминальной инфекции, как правило, проявляются перитонитом.
Классификационная схема диагностики перитонита:
- Основной диагноз
- Характер развития:
- Первичный
- Спонтанный перитонит у детей
- Спонтанный перитонит у взрослых
- Перитонит, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея)
- Перитонит у больных, находящихся на перитонеальном диализе
- Вторичный
- Третичный
- Распространенность:
- Местный (занимающий одну-две анатомические области)
- Отграниченный (инфильтрации, абсцесс)
- Неотграниченный
- Распространенный
- Диффузный (от трех до пяти анатомических областей или в пределах одного этажа брюшной полости)
- Разлитой (более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости)
- Экссудат и его примеси:
- Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания)
- Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь
- Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции (определяется на основании шкал APACHE II, SOFA):
- Осложнения:
- Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта и дp.
- Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.
- Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит и др.
Первичный перитонит – редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитонеального источника без повреждения ЖКТ. Предрасполагающий фактор – асцит, особенно у больных с циррозом печени, но может развиваться у женщин вследствие транслокации бактерий из влагалища в брюшную полость через фаллопиевы трубы. В большинстве случаев гематогенный первичный перитонит вызывают эшерихии, клебсиеллы, энтерококки, стафилококки. В случаях выявления асцита анаэробы выделяют редко вследствие высокого содержания кислорода в асцитической жидкости. Часто возбудитель остается не вы- явленным.
Спонтанный перитонит у детей вызывают в основном стрептококки и пневмококки. Как правило, возникает в неонатальном периоде и в возрасте от четырех до пяти лет. В последнем случае предрасполагающими факторами развития перитонита являются системные заболевания (например, системная красная волчанка) и нефротический синдром.
Спонтанный перитонит у взрослых чаще всего является осложнением асцита при циррозе печени. Вызывается энтеробактериями (E. coli). У больных, которым проводят постоянный перитонеальный диализ, перитонит чаще всего связан с инфицированием грамположительными микроорганизмами и лишь в 3 – 4% случаев – Ps. aeruginosa.
Туберкулезный перитонит. Инфицирование происходит гематогенным путем из пораженного кишечника при туберкулезном сальпингите, нефрите, гастрите.
Вторичный перитонит – наиболее частая форма абдоминальной инфекции и основная причина абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80% случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные поражения органов брюшной полости; в 20% случаев перитонит развивается после различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Третичный перитонит, или перитонит без явного источника инфекции, представляет особую проблему в отношении как диагностики, так и хирургического и антибактериального лечения. Эта рецидивирующая и персистирующая форма перитонита развивается у больных в критических состояниях с повреждением механизмов противоинфекционной защиты со вторичным иммунодефицитом и мультирезистентнымимикроорганизмами.
Клиническая картина при третичном перитонита стертая, характеризуются гипо или гипердинамическими нарушениями кровообращения, умеренной гипертермией, полиорганной дисфункцией без четкой местной симптоматики внутрибрюшной инфекции. Причиной этой формы перитонита является инфицирование мультирезистентными штаммами коагулазонегативных стафилококков, энтерококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами Candida spp., что характерно для нозокомиальной инфекции.