Термин «интраабдоминальная инфекция» используют для обозначения широкого спектра инфекционных процессов, как правило, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) или проникающих в брюшную полость из забрюшинного пространства и травматических повреждениях.
С клинических позиций в отношении как хирургической тактики, так и планирования программы антимикробного лечения общепринято, предложенное всемирным обществом неотложных хирургов ( WSES) подразделение гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости на две категории:
- Неосложненные инфекции;
- Осложненные инфекции.
Неосложненная инфекция
При неосложненных инфекциях отсутствуют признаки перитонита и выраженной системной воспалительной реакции (СВР). В эту группу патологических состояний включены: травматические перфорации кишечника и перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки в первые часы от момента прободения, острый холецистит и острый аппендицит без деструкции и перитонита, абсцедирования или распространения инфекционного процесса на другие органы. В этих случаях не требуется длительной антимикробной терапии после операции, и назначение антибиотиков имеет целью профилактику инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ).
Состояния, не требующие длительной антибактериальной терапии:
- Острый аппендицит (без гангрены, перфорации, абсцедирования или перитонита);
- Острый холецистит (кроме гангрены, перфорации, развития перитонита или формирования перипузырного абсцесса);
- Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (если операция выполнена в пределах шестичасового периода с момента прободения).
Однако в ряде случаев на операции сложно сразу оценить ситуацию. Так, при наличии перитонеального экссудата при остром флегмонозном аппендиците часто трудно провести грань между региональной контаминацией и местным бактериальным инфицированием, это возможно сделать лишь при ретроспективной оценке ситуации. В данной связи мы считаем важным уточнить, что деструктивные формы аппендицита при обнаружении хотя бы незначительного объема перитонеального экссудата на операции сопровождаются массивной контаминацией брюшной полости ассоциациями факультативных грамотрицательных микроорганизмов с различными анаэробами групп Bacteroides и Clostridium. Поэтому воспалительные и деструктивные поражения дистальных отделов тонкой кишки, червеобразного отростка и толстой кишки необходимо всегда рассматривать как потенциально осложненную категорию внутрибрюшной инфекции. Это же относится к трансмуральному некрозу стенки кишки вследствие эмболии/тромбоза мезентериальных сосудов или непроходимости кишечника, которые уже в ранние сроки заболевания, еще до развития признаков гнойного перитонита, также можно отнести к осложненным формам внутрибрюшной инфекции.
Осложненная инфекция
Особенностью осложненных инфекций брюшной полости является распространение инфекции за пределы зоны возникновения – развитие перитонита (отграниченного или неотграниченного). Так, через несколько часов после перфорации гастродуоденальных язв перитонеальный экссудат содержит грамотрицательные факультативные и облигатные анаэробы. Перфорация тонкой или толстой кишки спустя 2 часа приводит к инфицированию брюшной полости грамотрицательными факультативными бактерия- ми и анаэробной облигатной микрофлорой, грамположительными кокками и палочками, что сопровождается развитием перитонита. При остром холецистите, осложненном перипузырным абсцессом и неотграниченным перитонитом, характер микрофлоры становится практически идентичным микробному пейзажу толстой кишки.
Следует учитывать, что одни лишь временные интервалы в развитии инфекции брюшной полости являются относительными критериями дифференцирования осложненной и неосложненной внутрибрюшной инфекции. В то же время диагностика инфекции брюшной полости или забрюшинного пространства не может основываться только на результатах бактериологического анализа. Так, если операция выполнена в первые часы после перфорации стенки кишечника, микробиологические данные будут отражать лишь характер микрофлоры перфорированного органа. В поздние сроки, независимо от уровня повреждения ЖКТ, микробный спектр брюшной полости будет включать ассоциации аэробной и анаэробной флоры. Поэтому всегда необходимо ориентироваться в первую очередь на клинические и интраоперационные данные. Только совокупность анатомических, клинических и микробиологических данных создает наиболее полную картину абдоминальной инфекции. Необходимо четко описывать особенности возникновения патологического процесса и время его развития, чтобы адекватно оценить хирургические и клинические находки, определяющие тактику антибактериальной терапии при абдоминальной инфекции.
Выделение неосложненных и осложненных форм интраабдоминальной инфекции было рекомендовано при составлении протоколов для клинических исследований и является искусственным применительно к условиям клинической практики, на что указывают многие отечественные и европейские эксперты.
Так, нити фибрина на париетальной брюшине в зоне расположения флегмонозно измененного червеобразного отростка могут быть расценены как осложненная инфекция, согласно классификации IDSA, хотя летальность при этой форме не превышает 1%. Тогда как другие заболевания с вероятной летальностью 20-30%, формально относятся к неосложненным формам интраабдоминальной инфекции.
Поэтому гораздо важнее оценка заболевания по тяжести заболевания и клинического течения, чем по локальному статусу.