Задачей врача приемного отделения является определение тяжести состояния. От :-того зависит последовательность дальнейших лечебно-диагностических действий и место госпитализации больного. При явлениях геморрагического шока, нестабильности гемодинамики больной должен быть госпитализирован в реанимационное отделение и дальнейшие мероприятия должны проводиться в этом отделении.
Минимальный диагностический тест в приемном отделении возможен при любом состоянии больного и включает в себя исследование крови, сахара крови, времени свертываемости, общего анализа мочи, активности диастазы мочи. Необходимо также выполнить пальцевое исследование прямой кишки. Если позволяет состояние больного, в приемном отделении проводятся дополнительные общеклинические исследования: ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких. При отсутствии признаков шока показано проведение экстренной ФЭГДС. Проводят тщательный сбор анамнеза как у самого больного, так и у его родственников. Диагностическая программа сводится к установлению: 1) факта кровотечения: 2) источника; 3) продолжения его или остановке; 4) тяжести кровопотери. Данные лечебно-диагностические мероприятия в условиях приемного отделения не должны проводиться более 2 часов.
Достоверная комплексная оценка степени кровопотери, предложенная А.И.Горбашко в 1982 г., не требует дорогостоящего специального оборудования и поэтому должна проводиться во всех хирургических стационарах. Критерии данной оценки приведены в таблице 1.
Таблица 1.
| Лабораторные и клинические признаки | Степень кровопотери |
| Легкая | Средняя | |
| Количество эритроцитов, n-1012/л | Не ниже 3.5 | 3.5-2,5 | Менее 2,5 |
| Гемоглобин, г/л | Не ниже 100 | 83 - 100 | Менее 83 |
| Пульс, уд/мин | До 80 | 80 - 100 | Более 100 |
| АД систолическое (мм.рт.ст.) | 110 | 100 - 90 | Менее 90 |
| Гематокрит | Более 0,30 | 0,25 - 0,30 | Менее 0,25 |
| Дефицит глобулярного объема (ГО) | До 20 | 20-30 | 30 и более |
Решающее значение в установлении источника кровотечения имеет проведение эндоскопического исследования, информативность которого достигает 95%. Признаки желудочно-кишечного кровотечения требуют выполнения экстренной ФЭГДС. При явлениях состоявшегося или продолжающегося кровотечения часто не удается установить источник кровотечения из-за большого количества крови и сгустков в желудке. Кровотечение может быть остановлено различными способами, включающими коагуляцию с применением ЭХВЧ генератора, лазера, аргоноплазменной установки и т.п., введением гемостатических препаратов инъектором, орошением кровоточащей зоны различными кровоостанавливающими, пленкообразующими средами. Отказом от попыток эндоскопической остановки кровотечения может быть кровотечение F-d. Если кровотечение остановилось, то необходимо оценить стабильность гемостаза в модификации нашей клиники:
Целесообразно выделить следующие стадии синдрома Маллори-Вейса:
- стадия - разрыв (трещины) слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиоэ- зофагиального перехода;
- стадия - разрыв (трещины) слизистой оболочки, подслизистого слоя;
- стадия - разрыв (трещины) с вовлечением циркулярного мышечного слоя. Зона разрыва не спазмируется, не смыкается, интенсивное кровотечение;
- IV стадия - разрыв всех слоев пищевода, кардиоэзофагиального перехода, сопровождается перитонитом, медиастинитом, пневмотораксом.
Больные с СМВ, как правило, поступают в возбуждённом состоянии (нередко на фоне алкогольной интоксикации). Так как клиника СМВ достаточно типична, можно предположить, что у больного имеется данный синдром до проведения ФГДС. Выполнение ФГДС нередко усугубляет состояние больного за счёт возобновления уже остановившегося кровотечения, появления новых разрывов (судорожные позывы к рвоте на ФГДС) или усугубления уже имеющегося разрыва пищевода. Необходимо больным с клиникой СМВ ФГДС проводить с в/в се- датацией или наркозом, вводить противо- рвотные препараты. Исследование должно проводиться в кабинете ФГДС, где есть все необходимые инструменты и оборудование для гемостаза. При подозрении на полный разрыв стенок пищевода - в условиях экстренной операционной, в/в седатация или наркоз при проведении ФГДС переходит в наркоз для операции.
| Типы кровотечений | Эндоскопическая характеристика |
| F1 тип | продолжающееся кровотечение |
| Fl а | струйное, артериальное кровотечение из видимого, визуализированного источника |
| F1 b | диффузное капиллярное кровотечение из краёв трещины, разрывов |
| Fl с | фиксированный сгусток в области дна разрыва или по краю разрыва (разрывов) с подтеканием крови из-под сгустка |
| Fl d | интенсивное кровотечение без возможности локализовать, визуализировать источник кровотечения |
| F2 тип | состоявшееся кровотечение |
| F2 а | видимый тромбированный сосуд в области дна или краёв трещины |
| F2b | фиксированный сгусток в области трещины без кровотечения |
| F2 с | включения гемосидерина в зоне (зонах) разрывов |
| F3 тип | трещина (и) (разрыв) без признаков кровотечения |
| F3 а | чистые дно и края трещины с элементами грануляций |
Указанные стадии синдрома подтверждаются или уточняются при помощи ультразвукового исследования кардиоэзофа- гиального отдела желудка, при IV стадии (или по типу спонтанного разрыва пищевода - синдром Бурхаве) - обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей, контрастной эзофагографии в двух проекциях. Если состояние больного позволяет, возможна МРТ-эзофагогастрография. При подозрении на перфорацию абдоминального отдела пищевода, кардиоэзофагиального перехода с признаками перитонизма или перитонита, показана экстренная лапароскопия.