3. Лечение

Основные принципы тактики ведения пациентов с острым холангитом

Включают в себя: диагностический процесс, оценку тяжести состояния больного, перевод его при тяжелых формах острого гнойного холангита в ОРИТ, проведение неотложных лечебных мероприятий и почасовое наблюдение за состоянием больного.

Обсуждение и принятие решения о тактике лечения пациентов с острым холангитом рекомендуется путем мультидисциплинарного подхода с привлечением врачей специалистов различных профессий: хирургов, анестезиологов-реаниматологов, эндоскопистов, специалистов по лучевой диагностике, врачей лаборантов и др. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2в) [3-5, 9, 11, 47].

Пациенты с легкой и средней степени тяжести холангита в 80-90% отвечают на медицинскую терапию. Приблизительно 15% не отвечают и требуют выполнения срочной хирургической или эндоскопической декомпрессии, которая улучшает гемоперфузию, выделительную функцию печени, увеличение базального кровотока по воротной вене и функционального резерва гепатоцитов, прекращение усиленного поступления эндотоксинов в кровь.

Необходимо использовать следующие тактические подходы в диагностике и лечении острого холангита:

1. При подозрении на острый холангит диагностическая оценка заболевания производится с помощью вышеперечисленных диагностические критериев каждые 6-12 ч.
2. Инструментальные исследования начинаются с УЗИ брюшной полости с последующим проведением КТ, МРТ, MРХПГ по показаниям и при имеющейся технической возможности.
3. Тяжесть состояния пациента неоднократно оценивается при помощи критериев тяжести оценки: на момент постановки диагноза, в течение 24 часов после установления диагноза и во временной период 24-48 ч.
4. Как только диагноз был подтвержден, назначается первоначальное лечение: инфузия достаточного объема жидкости (в объеме 1,5 - 2 литров растворов кристаллоидов), компенсация электролитных нарушений, внутривенное введение анальгетиков и полной дозы антимикробных препаратов.
5. Для пациентов с I степенью (легкой формой острого холангита) при отсутствии ответа на начальное лечение в течение 24 часов, необходимо осуществлять дренаж желчных путей в срочном порядке.
6. Для пациентов с II степенью (средняя форма тяжести), выполняется дренаж желчных путей на фоне проводимого первоначального лечения. Если ранний дренаж не может быть проведен из-за отсутствия средств или квалифицированных кадров, то необходимо перевести больного в специализированное отделение.
7. Для пациентов с III степени (тяжелая форма), выполняется срочный дренаж желчных путей одновременно с первоначальным комплексом лечения. Если ранний дренаж не может быть выполнен из-за отсутствия средств или квалифицированных кадров, то необходимо перевести больного в специализированное отделение
8. Для больных с III степени (тяжелая форма) немедленно выполняется протезирование пораженных органов и систем: ИВЛ с положительным давлением, использование вазопрессинов, антимикробных препаратов и т. д.
9. Посев крови и/или желчных культур выполняется при всех формах острого холангита.
10. Лечение этиологических причин острого холангита выполняется с помощью эндоскопических, чрескожных или хирургических вмешательств. Холецистэктомия при ЖКБ должна быть выполнена отсрочено, после разрешения острого холангита. Острый холангит и его последствия являются отличительной чертой билиарной обструкции, имеющей полиэтиологический характер, поэтому индивидуальный подход к выбору оптимизированной программы диагностики и лечения обязателен. Лишь системный подход, основанный на рациональной хирургической тактике в сочетании с адекватной интенсивной терапией на всех этапах лечения больных, обеспечивает успех. [3-5, 9, 47-50]