3.1. Консервативное лечение острого холецистита
У пациентов с ОХ при отсутствии перитонита лечение рекомендуется начинать с консервативного метода [6-8,40,48], которое в ряде случаев позволяет купировать воспалительный процесс [49-56].
Комментарий. Начальное лечение ОХ осуществляют с помощью инфузионной терапии, антибиотиков и обезболивания, мониторингом артериального давления, пульса и темпа диуреза. Следует считаться с тем, что, при консервативном лечении ОХ клинические проявления заболевания стихают примерно у 50% пациентов, тогда как у остальных заболевание либо прогрессирует, либо длительно сохраняются симптомы воспаления, что затягивает сроки выздоровления. Консервативное лечение ОХ, особенно у больных пожилого и старческого возраста часто затушевывает клиническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктивных изменений в ЖП и воспалительных явлений в брюшной полости. В большинстве случаев для оценки эффективности попытки консервативного купирования приступа ОХ достаточно 5-6 часов. Продолжительное консервативное лечение при сомнительном эффекте от его проведения может существенно осложнить последующее хирургическое лечение и повысить риск осложнений. Особую опасность представляет проведение длительного консервативного лечения ОХ у больных на фоне сахарного диабета.
Основные принципы консервативного лечения пациентов с ОХ
Основой такого лечения являются: ограничение воды и пищи через рот, внутривенное введение жидкостей под контролем показателей электролитов крови, использование методов парентеральной аналгезии и антибактериальной терапии, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадки. Если у пациента сохраняется рвота и имеются явления гастростаза, необходимо введение желудочного зонда.
Всем пациентам с ОХ для купирования болевого синдрома рекомендуется применение спазмолитиков и НПВС [57,58].
Комментарий. М-холинолитики не только снимают спазм гладкой мускулатуры, но и снижают секреторную деятельность слизистой желчного пузыря, способствуя снижению внутрипузырного давления. Лечение НПВП, такими как Diclophenacum или Indomethacinum, является эффективным в начальных стадиях ОХ и позволяет снизить явления воспаления ЖП, что приводит к снижению интенсивности болевого синдрома. Следует отметить, что использование аналгетиков не влияет на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление УЗ-симптома Мерфи [57,58].
Весь комплекс терапии тяжелых форм ОХ лучше всего осуществлять в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с частым мониторингом основных гемодинамических показателей: сердечного выброса, темпа диуреза, артериального и центрального венозного давления, температуры тела и др. показателей. Для начальной инфузионной терапии могут быть использованы Natrii chloridum 0,9%, Ringer lactici или другие кристаллоидные плазмозаменители. Не доказаны различия результатов лечения в зависимости от типа жидкости, используемой для этой цели. У гемодинамически нестабильных пациентов начальный объем должен составлять от 500 до 1000 мл кристаллоидов или от 300 до 500 мл коллоидных (при наличии показаний) растворов, которые необходимо вводить в течение 30 минут, чтобы убедиться, что гипотензия не связана с гиповолемией [50-56].
Контрольными показателями эффективности проводимого в ОРИТ лечения являются: ЦВД на уровне от 8 до 12 мм рт.ст., среднее АД — более 65 мм рт.ст., сатурация венозной крови — более 70%, а темп диуреза — более 0,5 мл/кг/ч. Вазопрессоры (типа Dobutaminum, Norepinephrinum**, Terlipressinum) показаны при сохраняющейся гипотонии, несмотря на проводимую адекватную инфузионную терапию.
Лечение осуществляется на фоне коррекции сопутствующей патологии, для чего привлекаются профильные специалисты [50-56].
Антибактериальная терапия у больных ОХ
Многие хирурги выступают за рутинное назначение антибиотиков у всех пациентов с диагнозом ОХ, а другие - ограничивают лечение антибиотиками лишь пациентам с высокой вероятностью развития сепсиса на основании клинических, лабораторных и инструментальных результатов. Роль антибактериальной терапии меняется в зависимости от тяжести и формы заболевания.
Пациентам с ОХ в назначении антибиотиков рекомендуется индивидуальный подход на основании данных клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования [59-64].
В начальном периоде антимикробное лечение является профилактическим, предотвращая прогрессирование инфекции. В других случаях, с клиническими проявлениями серьезного воспаления, она уже является терапевтическим средством и это лечение может потребоваться до тех пор, пока ЖП не будет удален [59-64]. При назначении противовоспалительной терапии следует учитывать несколько положений, с которыми следует считаться при выборе конкретных антибактериальных средств: тяжесть состояния пациента, наличие сопутствующих заболеваний, аллергии, местные уровни устойчивости и история предыдущего использования антибиотиков.
При назначении антибиотиков пациентам с ОХ рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с хорошей проникающей способностью в желчевыводящие пути [59-64].
Комментарий. Недавние международные рекомендации суммировали отношение концентрации антибиотиков в желчи к концентрации их в сыворотке крови, и рекомендуют выбирать препараты со способностью проникновения их в воспаленный ЖП и протоки: Piperacillinum + Tazobactamum, Tigecyclinum, Amoxicillin+Clavulanic acid**, Ciprofloxacinum**, Ampicillinum + Sulbactamum, Cefepimum** , Levofloxacinum**, Imipenemum**[56-60].
Продолжительность попытки консервативного купирования ОХ и срок оценки ее эффективности следует планировать с учетом того обстоятельства, что через 3 суток от начала заболевания тяжесть его течения у больных ОХ с Grade I изменится на Grade II, что может повлечь за собой ограничение возможностей ЛХЭ [65].