Классификация

В настоящее время в мире насчитывается порядка 30 классификаций перитонита. В России это классификации, разработанные во второй половине ХХ века В. И. Стручкова и соавт. (1967), А. М. Карякина (1968), К.С.Симоняна (1971), В. Д. Федорова(1974), Б. Д. Савчука (1979), В. К. Гостищева (1992), Е.Г. Григорьева (1996 г), согласованная в Ростове н/Д в 2000 г. классификация В. Д. Федорова , В. С. Савельева с соавт. (2000). В зарубежной литературе до последнего времени наиболее распространенной была классификация D. Whittmann (1990)[5]. На сегодняшний день у нас в стране общепризнанной является классификация перитонитов , предложенная В.С. Савельевым с соавт. и утвержденная на Х1 съезде хирургов России в 2011 [6]:

1. Основной диагноз

2. Характер развития:

2.1. Первичный

2.1.1. Спонтанный перитонит у детей

2.1.2. Спонтанный перитонит у взрослых

2.1.3. Перитонит, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея)

2.2. Вторичный

2.3. Третичный

3. Распространенность:

3.1. Местный (занимающий одну-две анатомические области)

3.1.1. Отграниченный (инфильтрации, абсцесс)

3.1.2. Не отграниченный

3.2. Распространенный

3.2.1. Диффузный (от трех до пяти анатомических областей или в пределах одного этажа брюшной полости)

3.2.2. Разлитой (более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости)

4. Экссудат и его примеси:

4.1. Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания)

4.2.Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь

5. Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции (при возможности определяется на основании шкал APACHE II, SAPS, MODS, SOFA):

6. Осложнения:

6.1. Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта и дp.

6.2. Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.

6.3. Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит и др.

В настоящее время за рубежом существует классификация внутрибрюшной инфекции (ВБрИ) , предложенная в 2011 г. международной рабочей группой во главе М. Sartelli [7]. На основании происхождения и распространенности ВБрИ подразделяется на а) вне- и внутрибольничную, в последней выделяют послеоперационную и не послеоперационную; б)осложненную и не осложненную. При не осложненных формах ВБрИ имеется поражение только одного органа и воспаление не распространяется на брюшину . Примерами не осложненной хирургической инфекции являются :острый аппендицит (без гангрены, перфорации, абсцедирования или перитонита), острый холецистит (кроме гангренозно-перфоративного, перитонита, перивезикального абсцесса). К осложненной ВБрИ относят локализованные очаги (формирование более 1 абсцесса) и диффузные(перитонит), подразделяющийся на первичный, вторичный и третичный.

Первичный перитонит –отмечается у 1–5% больных, когда процесс развивается без нарушения целостности полых органов и воспаление является результатом спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудации специфической моноинфекции из других органов. При этом выделяют: а) первичный перитонит у детей – возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4–5 лет. Предрасполагающими факторами могут служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома, б) первичный перитонит у взрослых, который возникает после дренирования асцита при циррозе печени; при использовании длительного перитонеального диализа; у женщин вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы, в) туберкулезный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при туберкулезных сальпингите и нефрите.

Вторичный перитонит - обусловлен проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, например, острого аппендицита, холецистита, панкреатита, острой кишечной непроходимости , перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, других отделов кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения) , а так же при открытых и закрытых травмах живота.

Третичный перитонит определяется как тяжелая рецидивирующая или персистирующая внутрибрюшная инфекция, возникающая позже 48 ч после успешного и адекватного хирургического лечения источника вторичного перитонита . Третичный перитонит рассматривается как неспособность защитных сил организма больного сформировать адекватную реакцию (как на системном, так и на локальном уровне) на развивающийся инфекционный процесс в брюшной полости. Многие хирурги считают, что третичный перитонит — это состояние, при котором у пациента имеется персистирующая внутрибрюшная инфекция, которая не поддается лечению путем предыдущих операций[8-11].Смертность от третичного перитонита очень высока и составляет от 30 до 64%.