Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Антимикробная терапия внутрибрюшной инфекции(ВБрИ)

Ранняя диагностика и своевременная антибактериальная терапия перитонита может минимизировать возникновение и частоту осложнения.

Микробиологический мониторинг.

После установления диагноза "перитонит" для бактериологического исследования с определением антибиотикограммы осуществляется забор экссудата из зоны инфекции (из полости брюшины)

и посев крови на стерильность, взятой из периферических вен [6].

Сразу после окончания оперативного вмешательства, в ходе которого установлен диагноз перитонита, для бактериологического исследования отбираются пробы мочи, мокроты, раневого отделяемого (при наличии ран). Повторные суточные отборы осуществляются не реже, чем через каждые 7 суток. Экссудат из полости брюшины для бактериологического исследования забирается при каждой релапаротомии [123].

Перед оперативным вмешательством необходимо провести периоперационную антибиотикопрофилактику (ПАП).

Оптимальным временем введения первой дозы антибиотика является преднаркозное его введение и не рекомендуется начинать ПАП после ушивания раны [136].

Согласно руководящим принципам WSES начальная антибиотикотерапия для ВБрИ является всегда эмпирической, как только диагноз перитонита был установлен, а так же исходный контроль над источником ВБрИ должен быть получен как можно раньше [124,131].

При перитоните и абдоминальном сепсисе оптимальным является внутривенное введение препаратов

Выбор антимикробной терапии ВБрИ зависит от многих факторов, наиболее важными из них являются:

1.Источник перитонита.

2.Локальные данные по антибиотикорезистентности микроорганизмов.

3.Сопутствующая патология у пациента .

Предпочтение в антибактериальных препаратах основывается на наиболее вероятной этиологии инфекционного процесса. При этом учитывается принцип разумной достаточности, то есть рекомендуются антибиотики с более узким спектром антимикробной активности [133,135]. При ВБрИ микробный пейзаж зависит от вида перитонита. Так, первичные перитониты - инфекции, чаще вызванные одним видом бактериального агента, развивающиеся у пациентов, например с циррозом печени (Е.coli, Enterobacter spp., Citrobacter freundn, Klebsiella spp., S.vindans, S.pneumoniae, Streptococcus группы В, в редких, тяжелых случаях - S.aureus) или у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (коагулазонегативные стафилококки, при наиболее тяжелых формах - S. aureus (MRSА), в случае внутрибольничного инфицирования - Enterococcus spp., Р. aeruginosa, редко - Candida spp.), у женщин вследствие транслокации бактерий из влагалища в брюшную полость через фаллопиевы трубы (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae spp., Streptococcus spp. Анаэробы выделяют редко вследствие высокого содержания кислорода в перитонеальной жидкости). В связи с этим, для лечения первичного перитонита рекомендуется использовать защищенные пенициллины, цефалоспорины третьего и четвертого поколения, фторхинолоны. Несмотря на то, что стафилококки редко относятся к возбудителям перитонита на фоне перитонеального диализа, в стационарах с высокой частотой распространения метициллинрезистентных штаммов рекомендуется включение ванкомицина в схемы эмпирической терапии.Основной возбудитель при вторичном перитоните - Е.Coli, реже Klebsiella spp, Р.aeruginosa, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens и Morganella morganii. Практически всегда у больных с вторичным перитонитом обнаруживают смешанную (аэробно-анаэробную) флору, причем анаэробы представлены главным образом группой Bacteroides spp., в меньшей степени Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. Для лечения рекомендуются защищенные пенициллины, защищенные цефалоспорины, цефалоспорины третьего или четвертого поколений в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны, а так же аминогликозиды в сочетании с метронидазолом. Причинои третичной формы перитонита является инфицирование мультирезистентными штаммами коагулазонегативных стафилококков, иными разновидностями стафилококка [123-125,132], энтерококков, энтеробактерии, псевдомонадами или грибами Candida spp., что характерно для нозокомиальной инфекции. Эффективное проведение антибактериальной терапии(АТБ) при третичном перитоните – весьма сложная проблема. Более того, пока не получено убедительных данных о влиянии системнои антибиотикотерапии на результаты лечения этой формы перитонита. Для лечения рекомендуются карбапенемы, защищенные цефалоспорины, фторхинолоны, цефалоспорины третьего и четвертого поколений, возможно сочетание с метронидазолом. При высокой частоте MRSA необходимо добавлять линезолид или ванкомицин[133,135,137].

Рутинное назначение противогрибковых препаратов не рекомендуется. Показанием к их применению является выделение грибов из стерильных в норме локусов, например из перитонеального транссудата или крови. Выделения Candida spp. из содержимого брюшной полости и особенно из дренажей при перитоните не является безусловным показанием для назначения противогрибковой терапии. В то же время, при отсутствии клинического эффекта при назначении адекватного режима АБТ (при условии надежного контроля очага инфекции), а также в случае повторных перфораций кишки и лапаротомий, наличия факторов риска развития системных микозов (длительное (более 5 дней) пребывание в ОРИТ, применение антибиотиков широкого спектра действия, длительное (более 5 дней) использование центрального венозного катетера, применение стероидов или иммуносупрессоров, распространенная (более 2 локусов) поверхностная колонизация Candida, инфицированный панкреонекроз, полное парентеральное питание и т.д.) целесообразно рассмотреть вопрос об эмпирическом присоединении противогрибковых средств[137] . У иммунокомпрометированных пациентов также возрастает вероятность грибковой этиологии перитонита. При выделении Candida albicans препаратом выбора является флуконазол. Другие виды Candida (C. crusei, C.glabrata) могут быть менее чувствительны или резистентны к азолам (флуконазолу), поэтому в этом случае целесообразно использовать амфотерицин В, вориконазол или каспофунгин [123].

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Антимикробная терапия внутрибрюшной инфекции(ВБрИ)
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Table of contents

Данный блок поддерживает скрол*