Ранняя диагностика и своевременная антибактериальная терапия перитонита может минимизировать возникновение и частоту осложнения.
Микробиологический мониторинг.
После установления диагноза "перитонит" для бактериологического исследования с определением антибиотикограммы осуществляется забор экссудата из зоны инфекции (из полости брюшины)
и посев крови на стерильность, взятой из периферических вен [6].
Сразу после окончания оперативного вмешательства, в ходе которого установлен диагноз перитонита, для бактериологического исследования отбираются пробы мочи, мокроты, раневого отделяемого (при наличии ран). Повторные суточные отборы осуществляются не реже, чем через каждые 7 суток. Экссудат из полости брюшины для бактериологического исследования забирается при каждой релапаротомии [123].
Перед оперативным вмешательством необходимо провести периоперационную антибиотикопрофилактику (ПАП).
Оптимальным временем введения первой дозы антибиотика является преднаркозное его введение и не рекомендуется начинать ПАП после ушивания раны [136].
Согласно руководящим принципам WSES начальная антибиотикотерапия для ВБрИ является всегда эмпирической, как только диагноз перитонита был установлен, а так же исходный контроль над источником ВБрИ должен быть получен как можно раньше [124,131].
При перитоните и абдоминальном сепсисе оптимальным является внутривенное введение препаратов
Выбор антимикробной терапии ВБрИ зависит от многих факторов, наиболее важными из них являются:
1.Источник перитонита.
2.Локальные данные по антибиотикорезистентности микроорганизмов.
3.Сопутствующая патология у пациента .
Предпочтение в антибактериальных препаратах основывается на наиболее вероятной этиологии инфекционного процесса. При этом учитывается принцип разумной достаточности, то есть рекомендуются антибиотики с более узким спектром антимикробной активности [133,135]. При ВБрИ микробный пейзаж зависит от вида перитонита. Так, первичные перитониты - инфекции, чаще вызванные одним видом бактериального агента, развивающиеся у пациентов, например с циррозом печени (Е.coli, Enterobacter spp., Citrobacter freundn, Klebsiella spp., S.vindans, S.pneumoniae, Streptococcus группы В, в редких, тяжелых случаях - S.aureus) или у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (коагулазонегативные стафилококки, при наиболее тяжелых формах - S. aureus (MRSА), в случае внутрибольничного инфицирования - Enterococcus spp., Р. aeruginosa, редко - Candida spp.), у женщин вследствие транслокации бактерий из влагалища в брюшную полость через фаллопиевы трубы (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae spp., Streptococcus spp. Анаэробы выделяют редко вследствие высокого содержания кислорода в перитонеальной жидкости). В связи с этим, для лечения первичного перитонита рекомендуется использовать защищенные пенициллины, цефалоспорины третьего и четвертого поколения, фторхинолоны. Несмотря на то, что стафилококки редко относятся к возбудителям перитонита на фоне перитонеального диализа, в стационарах с высокой частотой распространения метициллинрезистентных штаммов рекомендуется включение ванкомицина в схемы эмпирической терапии.Основной возбудитель при вторичном перитоните - Е.Coli, реже Klebsiella spp, Р.aeruginosa, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens и Morganella morganii. Практически всегда у больных с вторичным перитонитом обнаруживают смешанную (аэробно-анаэробную) флору, причем анаэробы представлены главным образом группой Bacteroides spp., в меньшей степени Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. Для лечения рекомендуются защищенные пенициллины, защищенные цефалоспорины, цефалоспорины третьего или четвертого поколений в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны, а так же аминогликозиды в сочетании с метронидазолом. Причинои третичной формы перитонита является инфицирование мультирезистентными штаммами коагулазонегативных стафилококков, иными разновидностями стафилококка [123-125,132], энтерококков, энтеробактерии, псевдомонадами или грибами Candida spp., что характерно для нозокомиальной инфекции. Эффективное проведение антибактериальной терапии(АТБ) при третичном перитоните – весьма сложная проблема. Более того, пока не получено убедительных данных о влиянии системнои антибиотикотерапии на результаты лечения этой формы перитонита. Для лечения рекомендуются карбапенемы, защищенные цефалоспорины, фторхинолоны, цефалоспорины третьего и четвертого поколений, возможно сочетание с метронидазолом. При высокой частоте MRSA необходимо добавлять линезолид или ванкомицин[133,135,137].
Рутинное назначение противогрибковых препаратов не рекомендуется. Показанием к их применению является выделение грибов из стерильных в норме локусов, например из перитонеального транссудата или крови. Выделения Candida spp. из содержимого брюшной полости и особенно из дренажей при перитоните не является безусловным показанием для назначения противогрибковой терапии. В то же время, при отсутствии клинического эффекта при назначении адекватного режима АБТ (при условии надежного контроля очага инфекции), а также в случае повторных перфораций кишки и лапаротомий, наличия факторов риска развития системных микозов (длительное (более 5 дней) пребывание в ОРИТ, применение антибиотиков широкого спектра действия, длительное (более 5 дней) использование центрального венозного катетера, применение стероидов или иммуносупрессоров, распространенная (более 2 локусов) поверхностная колонизация Candida, инфицированный панкреонекроз, полное парентеральное питание и т.д.) целесообразно рассмотреть вопрос об эмпирическом присоединении противогрибковых средств[137] . У иммунокомпрометированных пациентов также возрастает вероятность грибковой этиологии перитонита. При выделении Candida albicans препаратом выбора является флуконазол. Другие виды Candida (C. crusei, C.glabrata) могут быть менее чувствительны или резистентны к азолам (флуконазолу), поэтому в этом случае целесообразно использовать амфотерицин В, вориконазол или каспофунгин [123].