Протокол ранней целенаправленной терапии (РЦТ)

В течение 6 часов необходимо достичь следующих целевых показателей:

1. ЦВД 8-12 мм рт. ст. (12-15 мм рт. ст., если проводится ИВЛ)
2. Среднего артериального давления до или более 65 мм рт. ст.
3. Темп диуреза 0,5 мл/кг/час.
4. Сатурация крови в верхней полой вене (ScvO₂) или сатурация смешанной венозной крови (SvO₂) 70% и 65% соответственно.

Главное в протоколе РЦТ – это время его реализации. Позднее начало целенаправленной терапии не проводит к увеличению выживаемости пациентов абдоминальным сепсисом [106].

Начинается РЦТ с волемической нагрузки, которая проводится кристаллоидами до достижения объема минимум 30 мл/кг, у некоторых пациентов может быть необходим более быстрый темп введения и больший объем жидкости.

Протокол РЦТ ориентирует клинициста на достижения определенного уровня ЦВД. Хотя использование ЦВД в качестве маркера внутрисосудистого объема и ответа на волемическую нагрузку ограничено, но низкое значение ЦВД позволяет предполагать положительный на нее ответ. Повышенное венозное давление может быть при предшествующей легочной гипертензии. В этих условиях оценивать внутрисосудистый объем с помощью ЦВД становиться невозможно. Более того, считается, что венозное давление выше 10 мм рт. ст. (130 мм вод. ст.) является верхним пределом в алгоритмах инфузионной терапии [107]. Снижение частоты сердечных сокращений на фоне волемичекой нагрузки является хорошим маркером повышения внутрисосудистого объема [97]. Оценку эффективности объемной нагрузки рекомендуется проводить с помощью динамических тестов пациента [108,109]. В настоящее время в качестве объемной нагрузки у пациентов абдоминальным сепсисом не рекомендуется использование растворов гидроксилэтилкрахмалов (ГЭК) [97]. Эти рекомендации основаны на результатах исследования VISEP, CRYSTMAS, 6S, CHEST, в которых доказано увеличение риска острого почечного повреждения и увеличение частоты сеансов заместительной почечной терапии у больных с сепсисом после применения ГЭК [110-113].

В случае необходимости применения большого количества кристаллоидов, рекомендуется использовать раствор альбумина [97].

Терапия вазопрессорами необходима для сохранения перфузии у пациентов в септическом шоке даже, если гиповолемия еще не возмещена. Больные с септическим шоком нуждаются в вазопрессорах для достижения минимального перфузионного давления и поддержания адекватного кровотока [114,115].

Препаратом выбора в интенсивной терапии септического шока является норадреналин [97].

Сегодня существует достаточно много аргументов за раннее применение вазопрессина (терлипрессина) у пациентов с септическим шоком. Дофамин в качестве альтернативы норадреналину в настоящее время используется у ограниченной группы пациентов с низким риском нарушения ритма сердца, с брадикардией. Дофамин вызывает более выраженную тахикардию и частые нарушения ритма сердца [116].Данные пяти рандомизированных клинических исследований (1993 пациента) не поддерживают рутинное использование дофамина при терапии септического шока [117-122].

Не рекомендуется в настоящее время и применение низких доз дофамина с целью защиты почек [97].

Согласно рекомендациям SSC (2012), если в течение первых 6 часов от начало интенсивной терапии, значения Scvo2 составляют менее 70%, при отсутствии клинических признаков гиповолемии, но при сохраняющихся признаков гипоперфузии, то тогда в лечение рекомендуется добавление инфузии добутамина (максимум до 20 мкг\кг мин).

Наряду с добутамином в интенсивной терапии септического шока рекомендуется применять и левосимендан [97].