Аневризмой брюшной аорты (АБА) является ее расширение более 3 см в переднезаднем и/или поперечном направлении. Распространенность АБА различается в зависимости от возраста, пола и географической локализации. Важными факторами риска развития АБА являются пожилой возраст, мужской пол, курение и наследственность.
Средняя скорость роста АБА размерами 3,0–5,5 см варьирует от 0,2 до 0,3 см в год. Более крупные аневризмы растут с большей скоростью. Отказ от курения может снизить скорость роста аневризмы.
Большой диаметр аневризмы при ее обнаружении является значимым и независимым фактором риска разрыва АБА. Другие факторы риска разрыва аневризмы: женский пол, курение и артериальная гипертензия.
Скрининг пожилого населения на АБА в областях снижает аневризма-связанную летальность почти в 2 раза в течение 4 лет, что достигается преимущественно за счет уменьшения числа случаев разрыва аневризм. Скрининг только курящего контингента может улучшить показатель затраты-эффективность. Скрининг пожилого женского населения на предмет АБА может не снизить частоту разрывов аневризм.
Скрининг пожилых курящих женщин является предметом дальнейших исследований. Можно рекомендовать обследование пожилых мужчин и женщин с отягощенной наследственностью по АБА. Имеет смысл проводить скрининг у пациентов с заболеваниями периферических артерий. Выбираемый протокол скринига должен быть достаточно гибким и учитывать местные особенности населения. Мужчин следует обследовать, начиная с 65 лет, раз в год. Более раннее обследование может быть рассмотрено у групп риска развития АБА. Повторный скрининг должен осуществляться только у тех лиц, у которых он проводился в молодом возрасте или опять же в группах риска.
Программы скрининга должны широко рекламироваться и быть адаптированными к особенностям местного населения, что позволит повысить обращаемость. Если в таких программах используется неопытный медперсонал и портативные ультразвуковые аппараты, то необходим хороший контроль за качеством проведенных исследований.
Выявление АБА в результате скрининга приводит к небольшому временному ухудшению качества жизни пациентов с обнаруженной аневризмой. Скрининг следует проводить только в тех случаях, если учреждения, в которое впоследствии будут обращаться больные, имеет низкую летальность. Нужно создать соответствующие госпитальные службы перед началом скрининга населения на АБА, которые позволят справиться с увелившимся потоком плановых операций, как открытых, так и эндоваскулярных.
Все больные с обнаруженной при скриниге АБА должны пройти оценку сердечно-сосудистых факторов риска с последующим назначением лечения, включающего статины и отказ от курения. При увеличении размеров аневризмы интервалы между повторными исследованиями должны быть сокращены.
Когда аневризма достигает 5 см в диаметре (по данным ультразвукового исследования, у мужчин) или появляются симптомы, или аневризма быстро растет (более 0,6 см в год), рекомендуется немедленная консультация сосудистого хирурга. Чтобы аневризма не разорвалась в промежуток времени между ее выявлением и осмотром сосудистого хирурга, рекомендуется, чтобы при размере аневризмы более 5 см хирург осмотрел больного в течение 2 недель. В некоторые отделения с низкой периоперационной летальностью возможно обращение при диаметре АБА от 4,5 см. Срочная госпитализация показана больным с АБА диаметром 9 см и более. Консервативная тактика ведения пациентов с аневризмами диаметром до 4,5 см с регулярным ультразвуковым контролем является безопасной и может быть рекомендована асимптомным пациентам. Пока, на сегодняшний день, остаются спорными вопросы тактики лечения больных определенных подгрупп (женщин, молодых пациентов и пациентов с ограниченным сроком жизни). Женщинам рекомендовано обращение к сосудистым хирургам при достижении размера АБА 4,5см по данным ультразвукового обследования, которые при таком диаметре уже могут выставлять показания к хирургическому лечению.
Предоперационная подготовка у ряда пациентов может улучшить результаты оперативного лечения. Доказано, что отказ от курения и физиотерапия уменьшают число послеоперационных осложнений. У всех больных с запланированной реконструкцией по поводу АБА следует оценить функцию дыхания. Рекомендовано назначение статинов за месяц до операции, что снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Лечение статинами следует продолжать и после операции неопределенно долго. Больным с клинической картиной ишемической болезни сердца или явлениями ишемии миокарда при нагрузочном стресс-тесте назначаются β-блокаторы минимум за 1 мес. до вмешательства. При отсутствии противопоказаний больным назначаются низкие дозы аспирина, лечение которым не прерывается и на момент операции. Контроль артериального давления используется в качестве вторичной профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений, причем сосудистые хирурги должны быть знакомы с современными стандартами лечения артериальной гипертензии.
У всех больных с планируемой реконструкцией АБА требуется оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Первым шагом в обследовании пациента перед запланированной реконструкцией аневризмы является исключение активных сердечных заболеваний, таких как: острый коронарный синдром, декомпенсированная сердечная недостаточность, существенные нарушения ритма сердечных сокращений или тяжелые поражения клапанов сердца. В этих случаях в первую очередь выполняется реваскуляризация миокарда. При отсутствии вышеперечисленных заболеваний перед проведением открытого или лапароскопического вмешательства у больных с плохой переносимостью физической нагрузки, с кардиальными заболеваниями, поражением других артериальных бассейнов, сахарным диабетом, почечной недостаточностью следует провести коронарографию. Пациентам с запланированием эндопротезированием в тех же условиях проводятся суточное мониторирование ЭКГ и трансторакальная эхокардиография и рассматривается вопрос о проведении кардиального стресс-теста. Реваскуляризация коронарных артерий перед реконструкцией АБА рассматривается у пациентов с симптомами ишемической болезни и гемодинамически значимым поражением коронарных артерий. Однако на сегодняшний день отсутствует доказательная база и неясно, какому контингенту больных абсолютно показано выполнение коронарной реваскуляризации.