Оценка факторов риска – залог минимизации осложнений.
Развитие осложнений после срединного трансстернального доступа многие авторы описывают у пациентов, входящих на предоперационном этапе в так называемую «группу риска» [12,18,19,84,119,131]. Факторы риска возможного развития осложнений после срединной стернотомии делятся на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные (таб.1).
Предоперационными «факторами риска» являются хронические нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет), обострения хронических заболеваний легких (ХОБЛ, астма), нарушения работы выделительной системы (хроническая почечная недостаточность), снижение иммунологической реактивности организма, длительный прием лекарственных препаратов, снижающих свертываемость крови, прием стероидных гормонов, препаратов комплексного лечения гипертонической болезни [12,55, 66,119].
Интраоперационными «факторами риска» являются значительная кровопотеря [79,118,128,129], продолжительность операции, время искусственного кровообращения (ИК) [12,71,84], компрессия (ишемия) в зоне операционной раны. Выделяют риск развития воспалительного процесса при наличии гематом [71,83,102,120,128], по существу, являющихся инкубатором для бактерий. Кроме этого, среди причин осложнений, в литературе есть указания на использование медицинского воска, вызывающего образование гранулем в области шва грудины [2,15,31,34,133].
Послеоперационными «факторами риска» являются нестабильность грудины, ишемия сосудов грудины, прорезывание швов грудины, кровотечение, рестернотомии, продолжительная ИВЛ, непрямой массаж сердца, низкий сердечный выброс, респираторный дистресс-синдром, иммунодепрессия, неправильное ведение больного в послеоперационном периоде, декомпенсация хронических заболеваний [55,71,79,102,128,132].
Таблица 1. Факторы риска, приводящие к развитию стерномедиастинита
| Предоперационные факторы риска | Интраоперационные факторы риска | Послеоперационные факторы риска |
- Хронические заболевания (ИБС, ХОБЛ, ХПН, СД и др.)
- Прием ГКС
- Иммунодефицит
- Деформация грудной клетки
- Почечная недостаточность
- Длительное использование диуретиков
- Остеопороз
- Курение, ХОБЛ
- Рестернотомии
- Индекс массы тела > 30
| - Метод пересечения грудины
- Неправильная дистракция раны
- Поперечный перелом грудины
- Метод ушивания грудины
- Шовный материал
- Продолжительность операции
- Длительное ИК (> 2 часов)
- Массивная кровопотеря
- Бимаммарное шунтирование
- Несрединная стернотомия
- Внутриаортальная баллонная контрпульсация
- Симультанная операция
- Техника хирурга
| - Анемия, требующая гемотрансфузии (Hb < 70)
- Нестабильность грудины
- Ишемия сосудов грудины
- Прорезывание швов грудины
- Кровопотеря
- Рестернотомии
- Трахеостомии
- Продолжит. ИВЛ
- Непрямой массаж сердца
- Низкий сердечный выброс
- Иммуносупрессия
- Невыявленный СД
- Неправильное ведение больного в п/о периоде
- Послеоперационный дистресс-синдром
- Инородное тело в ране
- Раннее удаление дренажей
- Несоблюдение пациентом п/о режима
|
Предоперационная профилактика включает:
- Санацию очагов хронической инфекции (осмотр ЛОР-врача, стоматолога, офтальмолога, уролога, гинеколога, общего хирурга)
- Компенсацию сопутствующих соматических заболеваний (СД, ожирение, ХОБЛ, астма, хронический бронхит, системные заболевания и тд).
- Соблюдение правил личной гигиены пациентом: комплекс гигиенических мероприятий (душ, смена постельного и нательного белья, гигиена полости носа и рта, бритье операционного поля в предоперационной)
- Разъяснительную беседу с больным о поведении (режиме) в послеоперационном периоде.
- АБТ профилактика в предоперационном периоде: кардиохирургические операции - цефазолин 2г в/в или амоксициллин/клавуланат 1,2г в/в, или цефуроксим 1,5 г в/в. При аллергической реакции на пенициллины - клиндамицин 0,9 г в/в (в стационарах с редко встречающимся MRSA) или ванкомицин 15 мг/кг в/в (в стационарах с часто встречающимся MRSA). Антибактериальный препарат вводится однократно, за 30-40 минут до разреза. («Справочник по антимикробной терапии» Козлов Р.С., Дехнич А.В., 2013)
- Анестезиологические мероприятия: обработка поля перед установкой катетеров осуществляется трехкратно с применением хлоргексидина 2% на спиртовой основе; не использовать йод-содержащие растворы и их заменители. («Элиминация стернальной инфекции в кардиохирургии» П.Р. Фогт, Г.Г. Хубулава, 2012)
Интраоперационная профилактика включает:
- АБТ профилактика – повторное введение дозы антимикробного препарата при длительности операции больше двух периодов полувыведения препарата, выбранного для профилактики.
- Хирургические мероприятия:
- Обработка операционного поля хлоргексидином 3-х кратно
- Рассечение мягких тканей, включая надкостницу скальпелем
- Технически симметрично выполненная стернотомия
- Скелетирование внутренних грудных артерий
- Промывание раны и полости перикарда теплым стерильным физиологическим р-ром
- Раздельное дренирование перикарда и ретростернального пространства
- Исключение применения воска для гемостаза грудины
- Стабилизация грудины 6-8 восьмиобразными швами
- Ушивание фасциально-мышечного слоя отдельными швами. Подкожная жировая клетчатка не ушивается
- Ушивание кожи внутрикожным швом мононитью на режущей игле