3.1. Консервативное лечение.
Проведение консервативной терапии рекомендуется у больных с обтурационной формой ОКН (без признаков странгуляции) при отсутствии выраженных вводно-электролитных нарушений и небольших (до 36 часов) сроках заболевания. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b) [18,37,60,61,63].
Комментарии: характер консервативной терапии, ее длительность зависят от причины, тяжести заболевания уровня непроходимости, особенностей клинической картины.
При обтурационной тонкокишечной непроходимости вследствие желчных камней, безоара не рекомендуется проводить консервативную терапию. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b) [18, 37, 60, 61, 63].
Комментарии: Следует помнить, что особенностью течения этих заболеваний является ремитирующий характер непроходимости с эпизодами «мнимого благополучия». Это нередко приводит к задержке операции и усугублению состояния. По мере установки диагноза целесообразно оперировать пациентов в ближайшие 6 часов не надеясь на полноценное восстановление пассажа по тонкой кишке.
Для лечения спаечной тонкокишечной непроходимости, консервативную терапию, направленную на устранение непроходимости рекомендуется применять в течение 12 часов. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b) [18, 37, 60, 61, 63].
Комментарии: Этот срок достаточен для выявления тенденции к разрешению непроходимости или, при отсутствии таковой, для адекватной подготовки к срочному вмешательству.
Комплекс консервативного лечения включает в себя:
- Декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Назогастральной интубации бывает достаточно для ликвидации перерастяжения петель. Более перспективно в этом плане является ЭНИД, которая повышает эффективность консервативной терапии до 60,5-100%, и уменьшает сроки проведения консервативной терапии, ускоряя принятие тактических решений [64,38,65,66] (уровень достоверности доказательств 2b).
- Инфузионую терапию;
- Введение спазмолитических препаратов;
- Сифонную клизму и эндоскопическую деторзию (при завороте сигмовидной кишки);
- Перспективно при острой спаечной кишечной непроходимости внутрикишечное введение водорастворимого контраста, который помимо решения диагностических задач обладает лечебным воздействием, позволяя повысить эффективность консервативных мероприятий до 81,5-91% (31,32,34,35,36). Проведенные Di Saverio S (2008)[33], Burge J (2005) [63] контролируемые рандомизированные исследования, доказали достоверно более быстрое разрешение непроходимости по сравнению с плацебо у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (уровень достоверности доказательств 2b).
Важен всесторонний и тщательный контроль над течением кишечной непроходимости, который осуществляется на основании комплекса параметров: 1) клинических данных (болевой синдром, вздутие живота, отхождение стула, газов, рвоты, динамика зондового отделяемого); 2) лабораторных показателей, свидетельствующих о водно-электролитном балансе и 3) рентгенологической оценки пассажа контрастного вещества (водорастворимые препараты, сульфат бария) по желудочно-кишечному тракту.
- Признаками неразрешающейся острой тонкокишечной непроходимости являются: сохранение\рецидив болей в животе, рвоты, появление мышечного напряжения, свободной жидкости в брюшной полости при КТ или УЗИ, зондовое отделяемое более 500 мл/сут [76,77,78] (уровень достоверности доказательств 2c), отсутствие динамики продвижения контрастного вещества по тонкой кишке и поступления его в толстую кишку [18,76] (уровень достоверности доказательств 2)
В этой ситуации принимается решение о срочном оперативном вмешательстве, а проводимые консервативные мероприятия расцениваются как элементы предоперационной подготовки.