Показания к хирургической коррекции ОАП у недоношенных детей.
Хирургическая коррекция ОАП у недоношенного ребенка показана при одновременном наличии трех признаков:
- Гемодинамическая значимости ОАП, подтвержденная ЭХО
- Зависимость от ИВЛ
- Неэффективность двух курсов медикаментозной терапии ОАП или наличие противопоказаний к медикаментозной терапии ОАП (см. выше);
Вопрос о целесообразности хирургической коррекции ОАП решается консилиумом с участием неонатолога, кардиолога (при наличии ставки кардиолога в лечебном учреждении), специалиста функциональной диагностики, кардиохирурга или детского торакального хирурга. Показания к хирургическому вмешательству формулируются лечащим неонатологом.
Учитывая низкую эффективность и высокий процент осложнений медикаментозной терапии у новорожденных гестационного возраста менее 25 недель, решением консилиума вопрос о терапии этой категории пациентов может быть решен в пользу первично хирургической коррекции.
Противопоказания к хирургической коррекции ОАП у недоношенных детей
- Нестабильная центральная гемодинамика: не корригированная артериальная гипотензия, шок;
- Наличие нарушений гемостаза, ДВС синдром в стадии гипокоагуляции;
- Тяжёлые метаболические нарушения;
- Тяжелый инфекционный процесс, сопровождающийся полиорганной недостаточностью;
- Напряженный пневмоторакс;
Наличие пневмонии не является противопоказанием для проведения операции, так как функционирование ОАП является одним из факторов, способствующих поддержанию инфекционного процесса в легких.
Необходимые условия для проведения операции
Для новорождённых с экстремально низкой массой тела рекомендуется проведение операции в условиях одного стационара, без транспортировки, возможно в условиях отделения реанимации новорождённых. Проведение операции возможно при наличии у стационара лицензии по детской хирургии.
Подготовка к операции
Залогом успешного проведения операции и минимизации риска для недоношенного ребёнка является тщательная подготовка новорождённого к вмешательству. К моменту начала операции ребёнок должен иметь нормальную температуру тела 36,5–37,5С°, компенсированные значения кислотно-основного состояния, газов крови и биохимические показатели.
Кроме того, необходимо получить информированное согласие родителей на операцию и проведение анестезиологического пособия, переливание компонентов крови, выполнение других инвазивных мероприятий, а также провести следующие дополнительные исследования и манипуляции непосредственно перед операцией.
Подготовка пациента к операции закрытия ОАП:
- Исследование гемостаза с подсчётом числа тромбоцитов;
- УЗИ головного мозга
- Эхокардиографическое исследование сертифицированным специалистом (если не проводилось ранее)
- Рентгенография с верификацией положения эндотрахеальной трубки и венозных катетеров.
- За 6 часов до операции прекращается энтеральное кормление, ребенок переводится на полное парентеральное питание;
- Во время операции нет необходимости отменять парентеральное питание. Однако если есть основания для частичной отмены парентерального питания (ограниченный венозный доступ), то подобная отмена должна быть кратковременной. Инфузию глюкозы отменять не следует.
- Должны быть подготовлены препараты крови (свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса).
- Осмотр врача анестезиолога накануне операции с оценкой риска анестезии по ASA
- ЭКГ
- Сосудистый доступ обеспечивается центральным и периферическим венозными катетерами.
Важным организационным моментом является обеспечение возможности выполнения операции в условиях отделения реанимации новорожденных или максимально приближенной к реанимационному отделению операционной, избегая продолжительной транспортировки пациента. Детям, находящимся в тяжелом состоянии, рекомендовано выполнение операции в открытом кювезе, чтобы избежать этап перекладывания.
Анестезиологическое пособие
- Положение ребенка – на левом боку. Мониторинг проводится по Гарвардскому стандарту – ЧСС, неинвазивное измерение АД каждые 2-3 минуты, SpO2, ЧД, t тела,
капонометрия. ИВЛ продолжается в предоперационном режиме вентиляции, возможно ужесточение параметров респираторной поддержки интраоперационно.
- Тип анестезии – тотальная внутривенная анестезия.
- Индукция: диазепам 0,5 мг/кг + фентанил 5-10 мкг/кг + атракуриум 0,6 мг/кг.
- Разрез: фентанил 10-20 мкг/кг + атракуриум 0,6 мг/кг.
- Инфузионная терапия 6-10 мл/кг/ час с учетом струйных введений препаратов.
- Интраоперационно существует вероятность возникновения необходимости подключения кардиотонической терапии.
- Поддержание анестезии: фентанил 5-10 мкг/кг + атракурониум 0,6 мг/кг каждые 30 мин, диазепам 0,5 мг/кг каждые 60 мин.
Методика клипирования ОАП
Существуют различные методы хирургического закрытия ОАП. Однако, у недоношенных детей с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела, должен применяться максимально щадящий вид оперативного вмешательства. Операцией выбора является клипирование ОАП с использованием мышцесохраняющего мини-доступа. При этом применяется специальный набор инструментов (самофиксирующийся ранорасширитель, ретрактор лёгкого, длинный зажим для диссекции протока, клип-аппликатор и клипсы, мобильная налобная лампа, бинокулярная лупа), который позволяет создать достаточное операционное пространство, обеспечить обзор всех его отделов, соблюдая при этом принцип минимальной травматичности.
Для клипирования ОАП больного укладывают на правый бок, выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции четвёртого межреберья слева позади лопатки в безмышечной области длиной 1,5 – 2 см, тупо расслаивают мышцы, разводят рёбра. Устанавливают самофиксирующийся ранорасширитель после инструментальной отслойки медиастинальной плевры, при этом сохраняя целостность плевральной полости. Ретрактором лёгкое оттесняют кпереди и идентифицируют блуждающий и возвратный нервы, левую подключичную артерию, используя их как анатомические ориентиры для обнаружения артериального протока. Мобилизацию последнего ограничивают выделением верхнего и нижнего краёв протока без циркулярного его выделения. После этого накладывают клипсу Small или Medium в зависимости от размера протока, используя клип-аппликатор диаметром 5 или 10 мм. При этом захватывают проток за адвентицию, приподнимают и сжимают клипсой