3.1 Консервативное лечение
Помощь новорожденному с САМ в родильном зале
Рекомендуется дифференцированный подход к оказанию помощи в родильном зале новорожденным с околоплодными водами, содержащими меконий [26]. Акушеры должны заранее предупредить врачей-неонатологов, если околоплодные воды окрашены меконием и имеются признаки дистресса плода. Санация ротоглотки после рождения головки плода не снижает вероятности развития респираторного дистресс-синдрома или клинически выраженного синдрома мекониальной аспирации, включая подгруппы, где имело место наличие густого мекония, отмечались признаки дистресса у плода или родоразрешение выполнялось абдоминальным путем [19].
Не рекомендуется рутинная интубация и санация трахеи через интубационную трубку, если на момент рождения у новорожденного ЧСС более 100 ударов в минуту, спонтанное дыхание эффективное, хороший мышечный тонус [27, 28]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: Интубация и санация трахеи в родильном зале выполняются в соответствии с Методическим письмом №15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям». Если у ребенка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, то санация трахеи не показана. Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку.
Не рекомендуется проведение лаважа желудка при наличии окрашенных меконием околоплодных вод [29, 30]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: В случае отсутствия лаважа желудка в родильном зале при наличии мекония в околоплодных водах не зарегистрировано вторичных осложнений, связанных с регургитацией и/или аспирацией мекониального желудочного содержимого [29]. В то же время лаваж желудка рассматривается как потенциально опасная манипуляция, поскольку введение рото- или назогастрального зонда в родильном зале нередко сопровождается развитием апноэ и/или брадикардией [30].
Использование респираторной поддержки в условиях родильного зала
Рекомендуется начать респираторную поддержку в родильном зале по показаниям [26]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии:
Показаниями к проведению ИВЛ в родильном зале являются:
- ЧСС < 100 ударов в минуту;
- дыхание отсутствует или нерегулярное;
- оценка по шкале Доунс 6 баллов и более [16].
ИВЛ в родильном зале может проводиться:
- саморасправляющимся мешком;
- поточнорасправляющимся мешком;
- ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;
- аппаратом ИВЛ традиционным [26].
В целях безопасности желательно применять саморасправляющиеся мешки объемом не более 240 мл, с клапаном положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и манометром для контроля пикового давления. В настоящее время, как правило, в родильном зале применяются нетриггерные режимы ИВЛ, контролируемые по давлению.
Однако, в перспективе более безопасными и эффективными, могут стать режимы ИВЛ с контролем дыхательного объема. Параметры ИВЛ подбираются в зависимости от степени выраженности дыхательных нарушений и определяются механическими свойствами легких. Основным индикатором эффективности ИВЛ в родильном зале является увеличивающаяся частота сердечных сокращений, а также видимые экскурсии грудной клетки. Уровень кислорода для доношенных новорожденных устанавливается на старте 21% и в дальнейшем увеличивается пошагово для поддержания целевого уровня сатурации (см. Методическое письмо №15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям»). Скорость потока устанавливается 8- 10 литров в минуту. Уровень положительного давления в конце выдоха устанавливается в пределах 5 – 6 см вод.ст. [31]. Давление вдоха (пиковое давление) регулируется в зависимости от видимых глазом экскурсий грудной клетки и оксигенации, определенной с помощью транскутанного пульсоксиметра. Важно помнить, что в случае отсутствия видимых экскурсий грудной клетки необходимо проверить проходимость дыхательных путей, в зависимости от ситуации сменить эндотрахеальную трубку или увеличить давление вдоха. ИВЛ в условиях родильного зала проводится с частотой 35 – 40 вдохов в минуту с целью предотвращения гипокапнии [32]. Для поддержания заданной частоты ИВЛ с помощью ручного аппарата вентиляции легких эффективно использование устройства с метрономом [33].
Лечебно-охранительный режим
Рекомендуется создать оптимальный температурный режим для уменьшения потребления кислорода и энергии [34]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: Создание оптимального температурного режима осуществляется при помощи специального медицинского оборудования, позволяющего обеспечивать термонейтральный климат (кувез, открытая реанимационная система, матрасик с подогревом, источник лучистого тепла). Под термонейтральным климатом следует понимать температуру окружающей среды, при которой температура тела ребенка поддерживается в пределах 36,5-37,50С.
Рекомендуется обеспечить минимизацию прикосновений к ребенку и манипуляций, особенно в случае развития ПЛГН [34]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: Соблюдение лечебно-охранительного режима важно, поскольку беспокойство может увеличивать проявления ПЛГН и право-левое шунтирование крови, приводя к дополнительной гипоксемии и ацидозу. Может возникнуть необходимость в проведении седативной терапии для уменьшения беспокойства ребенка [35]. Санация эндотрахеальной трубки не должна быть рутинной. Проводится только по показаниям. Желательно использовать закрытые санационные системы, поскольку они позволяют наиболее оптимально уменьшить эпизоды гипоксемии, связанные с санацией, а также снизить риск инфицирования [28]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Респираторная терапия у новорожденных с САМ
Рекомендуется при наличии показаний начать ИВЛ [36]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: Необходимо избегать гипоксемии и гиперкапнии, поддерживая сатурацию гемоглобина кислородом (SpO2) более 95%. Следует помнить, что доказательства эффективности применения СРАР у новорождённых с САМ отсутствуют. Кроме того, СРАР при САМ может увеличивать риск развития пневмоторакса [37].
Потребность в механической ИВЛ возникает приблизительно у 30-40% новорожденных с САМ [1, 38]. Выбор режима ИВЛ представлен в Приложении Г2, параметров ИВЛ - в Приложении Г3.
1. При возрастающей потребности в увеличении параметров традиционной ИВЛ необходимо рассмотреть вопрос о проведении высокочастотной осцилляторной вентиляции (ВЧО ИВЛ) [39, 40, 41, 42] или высокочастотной струйной ИВЛ [43]. По данным литературы, около 20 – 30% всех детей с САМ, находящихся на ИВЛ, нуждаются в проведении ВЧО ИВЛ [12, 36, 41]. Основными показаниями для перевода больного с традиционной ИВЛ на ВЧО ИВЛ является рефрактерная гипоксемия и/или потребность в высоком МАР (8-10 см вод.ст. и более), а также высокий уровень FiO2 (0,6 и более) для поддержания целевого уровня SpO2 = 90 – 95%[40, 44]. Подбор параметров ВЧО ИВЛ представлен в Приложении Г4.
При подтверждении САМ можно рассмотреть вопрос о проведении сурфактантной терапии [45]. Терапия сурфактантом может быть представлена в виде болюсного введения препарата или в виде лаважа трахеобронхиального дерева разведенным препаратом. При проведении лаважа жидкость вводится в легкие через дыхательные пути с последующей попыткой удаления ее посредством активного отсасывания [46, 47]. Учитывая то, что рекомендуемая при САМ методика введения сурфактанта относится к OFF-label, необходимо проведение врачебного консилиума и взятие согласия на применение методики по жизненным показаниям у законных представителей ребенка.
В случае развития ПЛГН возможно проведение терапии ингаляцией оксида азота (NO) [48]. Крупные рандомизированные контролируемые исследования демонстрируют улучшение исходов при применении ингаляции оксида азота у новорожденных с персистирующей легочной гипертензией, а также уменьшение риска перевода детей на ЭКМО или летального исхода [49]. Однако в РФ оксид азота не зарегистрирован как медицинский газ (применение OFF-label). При его назначении необходимо проведение врачебного консилиума и взятие согласие на его использование по жизненным показаниям у законных представителей ребенка [50].
В тяжелых случаях проявления ПЛГН может потребоваться проведение ЭКМО при наличии технической и организационной возможности.
Рекомендуется проведение медикаментозной синхронизации с аппаратом ИВЛ при наличии показаний [1]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: Медикаментозная синхронизация с аппаратом ИВЛ проводится для уменьшения потребления кислорода и исключения работы дыхания в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных по показаниям (особенно при развитии ПЛГН) с учетом индивидуальных особенностей. Показания: одышка более 80 вдохов в минуту, выраженное участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания, сопротивление аппарату, при котором происходит снижение оксигенации. Используются опиоидные аналгетики и бензодиазепины [35]. Применение мышечных релаксантов может быть использовано в период стабилизации состояния у пациентов со стойкой рефрактерностью к опиоидным аналгетикам и бензодиазепинам и сопутствующей легочной гипертензией. Медикаментозные средства, которые могут быть использованы у новорожденных с целью синхронизации с аппаратом ИВЛ, представлены в Приложении Г5.
Антибактериальная терапия
Рекомендуется назначить стартовую антибактериальную терапию до исключения инфекционного процесса и получения результатов бактериологического исследования [20]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: Антибактериальная терапия при аспирации мекония проводится в связи с высоким риском развития инфекционного процесса, так как меконий способствует росту бактерий. Стартовая антибактериальная терапия включает в себя комбинацию ампициллина с аминогликозидом. Важно отметить, что отбор крови на бактериологическое исследование необходимо произвести перед первым введением антибактериального препарата. Дальнейшая тактика антибактериальной терапии выбирается согласно результатам бактериологического исследования. При получении отрицательного результата культуры крови антибактериальную терапию можно отменить.