Лечебные подходы при хирургических вмешательствах
У пациентов с МПЗ высокий риск как тромботических осложнений, так и кровотечения во время хирургических операций. Перед плановой операцией целесообразно назначение лекарственных препаратов для нормализации числа клеток периферической крови. У всех пациентов с МПЗ при проведении плановых оперативных вмешательств необходима отмена #ацетилсалициловой кислоты**, клопидогрела** и всех препаратов для лечения МПЗ в соответствии с фармакокинетикой лекарственного средства.
В случае развития постспленэктомического тромбоцитоза рекомендовано назначение гидроксикарбамида** или #анагрелида**, профилактическое введение антитромботических средств, назначение #ацетилсалициловой кислоты**, что достоверно сокращает число постоперационных осложнений [13, 29, 57, 58].
После операции обязательным является проведение профилактики тромбообразования с ежедневным контролем уровня тромбоцитов [13, 29, 57, 58].
Тромбогеморрагические осложнения и их лечение у пациентов МПЗ
Тромбозы, тромбоэмболии и кровотечения являются наиболее типичными осложнениями МПЗ. Тромботические осложнения:
- инсульт / транзиторные ишемические атаки;
- окклюзии артерии или вен сетчатки;
- нарушения проходимости коронарных артерий;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- тромбоз печеночной или воротной вены;
- тромбоз глубоких вен;
- эритромелалгия.
Факторы риска (связанные с пациентом): возраст >60 лет; повышенная масса тела; сердечно-сосудистые факторы риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия); наличие тромбофилических факторов риска (мутации Лейден в гене фактора V, в гене протромбина, антифосфолипидные антитела).
Наличие одного или более сосудистых факторов риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет) увеличивает частоту артериальных тромбозов. Наиболее значимым фактором, особенно у женщин, оказался фактор курения [13].
Имеются также факторы риска, более специфичные для МПЗ: тромбозы в анамнезе, число тромбоцитов 1500х109/л, биохимические и функциональные нарушения тромбоцитов, повышение количества лейкоцитов и их активация, наличие JAK2V617F или другого маркера клональности.
Профилактика тромбообразования с помощью назначения #ацетилсалициловой кислоты**, показана всем пациентам с МПЗ [13].
Кровотечения бывают при любом уровне тромбоцитов, но особенно часто - при тромбоцитозе (количество тромбоцитов >1500-2000х109/л). Прием НПВП, в первую очередь #ацетилсалициловой кислоты**, повышает риск кровотечений. Приобретенный синдром фон Виллебранда - нечастое осложнение МПЗ. Характерны выраженный тромбоцитоз, нормальное или удлиненное время кровотечения, нормальный уровень антигенов фактора VIII и фактора фон Виллебранда при сниженной ристоцетин-кофакторной активности, снижение способности тромбоцитов к связыванию с коллагеном. Кроме того, в крови уменьшается количество высокомолекулярных олигомеров фактора фон Виллебранда вплоть до исчезновения, что можно ошибочно принять за II тип болезни фон Виллебранда. Дефицит высокомолекулярных олигомеров фактора фон Виллебранда - основная причина кровоточивости, причем чем выше уровень тромбоцитов, тем меньше в крови высокомолекулярных олигомеров и тем выше риск кровотечений.
Предполагается, что назначение терапии и снижения уровня тромбоцитов, уменьшают риски развития тромбозов при МПЗ. Привлекательной перспективой для уменьшения риска тромбозов является применение ингибиторов протеинкиназ, в частности руксолитиниба**. В двух проведенных клинических исследованиях (COMFORT-I и COMFORT-II) руксолитиниб** значимо снижал уровни лейкоцитов и тромбоцитов, с одновременным умеренным снижением аллельной нагрузки JAK2V617F [56, 72].
Вторичная профилактика (после уже случившегося тромбоза) сводится к нормализации показателей крови, показателей системы свертывания крови и назначению варфарина** или антитромботических средств или прямых ингибиторов фактора Ха под контролем свертывающей системы.
Миелопролиферативные заболевания и беременность
Беременные пациентки с МПЗ должны наблюдаться и проходить родоразрешение в центрах с опытом ведения беременности у пациентов с заболеваниями системы крови в тесном сотрудничестве акушеров-гинекологами с гематологами. Терапевтические подходы при МПЗ и беременности зависят от статуса болезни пациенток и акушерского анамнеза. Если присутствует любой из нижеперечисленных факторов, беременность имеет высокий риск осложнений у матери и у плода:
- предшествующий венозный или артериальный тромбоз у матери;
- предшествующие кровотечения по причине основного заболевания (МПЗ);
- осложнения предшествующей беременности, которые могли быть вызваны основным заболеванием;
- кровотечения до и после родов;
- тяжелая преэклампсия;
- идиопатическое невынашивание беременности в первом триместре (≥3);
- задержка роста плода;
- внутриутробная смерть или мертворождение (при отсутствии другой причины);
- отслойка плаценты;
- гипертромбоцитоз более 1000 х 109/л.
Алгоритм обследования во время беременности предусматривает:
- динамический контроль показателей периферической крови с исследованием числа тромбоцитов, их функциональной активности, состояния плазменного звена гемостаза, а также исследование содержания маркеров внутрисосудистого свертывания каждые 2 недели;
- исключение антифосфолипидного синдрома (волчаночный коагулянт, антикардиолипиновые антитела), а также исследование мутаций генов, сопряженных с наследственной тромбофилией, уровня гомоцистеина (если данные исследования не были проведены до беременности);
- УЗИ плаценты и плода двукратно в каждом триместре;
- допплерометрия с исследованием фетоплацентарного и маточно-плацентарного и кровотока в средней мозговой артерии плода с 22-й недели, каждые 4 недели;
- кардиотокография плода с 33 недели (в 33, 36, 38 недель).