Если при исследовании ткани биопсированного лимфатического узла гистологическое исследование не выявило наличие опухоли, с констатацией реактивных изменений в лимфатическом узле, необходимо продолжение диагностического поиска. Алгоритм послебиопсийной диагностики представлен на рисунке 2. Принцип послебиопсийной диагностики неопухолевых ЛАП основан на выделении гистологических групп изменений в тканях лимфатического узла, которые должны направлять клинициста в определенное русло диагностического поиска. В большинстве случаев при неопухолевых лимфаденопатиях гистологическая диагностика не позволяет констатировать нозологический диагноз. и эта трудность является объективной. Реакция различных морфофункциональных зон лимфатического узла однотипна при различных этиологических факторах и характеризует определенный спектр факторов соответственно выраженности реакции в зависимости от типа иммунного ответа. Мы полагаем, что один из способов улучшения качества диагностики состоит в тесной кооперации врачей-патологоанатомов/клинических патологов и клиницистов. Со стороны клинициста необходимо подробное заполнение направление на гистологическое исследование с указанием жалоб пациента, анамнеза заболевания, клинической характеристикой удаленного лимфатического узла (расположение, консистенция, отношение к прилежащим тканям и т.д.), гемограммы (желательно с формулой крови). Если гистологическое исследование не позволяет установить нозологический диагноз, в патоморфологическом заключении следует указать доминирующий морфологический признак, что может определить дальнейший диагностический поиск.
Нам показалось важным выделение из многообразных изменений лимфатических узлов нескольких простых групп, которые могут служить отправной точкой для дальнейшей диагностики в сложных случаях. Указание патологоанатомом этих вариантов ориентирует клинициста на определенные диагностические исследования. Краткие заключения о том, что в лимфатическом узле выявлена картина вторичных (неспецифических, реактивных) изменений полностью лишает клинициста важного диагностического оружия.
На основании ведущего гистологического признака нами выделены 8 дифференциально-диагностических групп:
- 1) фолликулярная гиперплазия
- 2) паракортикальная гиперплазия
- 3) гранулематозный лимфаденит
- 4) гнойно-некротический гранулематозный и гнойный лимфаденит
- 5) синусный гистиоцитоз как ведущий признак
- 6) некроз узла как ведущий признак
- 7) атрофические изменения
- 8) дерматопатический лимфаденит.
Сформированные группы носят патогенетический характер, приближены к клинике, и каждая из них требует определенных дополнительных исследований. Таким образом, сужается диагностический поиск.
1) Фолликулярная гиперплазия отражает преимущественно В-клеточный иммунный ответ. Она выявляется чаще всего, наименее специфична и обусловлена разными инфекциями и аутоиммунными болезнями. Наиболее частыми причинами фолликулярной гиперплазии вне связи с инфекцией в регионарной зоне являлись токсоплазмоз, СПИД, сифилис, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Кастлемана (ангиофолликулярная гиперплазия лимфатического узла), другие бактериальные и вирусные инфекции, как реакция лимфатического узла на расположенный в зоне дренирования очаг инфекции - например , наличие раны на коже, очага воспаления в полости рта, кариес и так далее. Выраженную фолликулярную гиперплазию необходимо дифференцировать от фолликулярной лимфомы. В основе дифференциальной диагностики -морфологические дифференциальные признаки, целесообразно проведение иммуногистохимического исследования, выявление транслокации t(14;18), В клеточной клональности.
2) Паракортикальная гиперплазия возникает в результате пролиферации клеток в паракортикальной зоне и часто вызывается вирусами, запускающими преимущественно Т-клеточный иммунный ответ. Паракортикальную гиперплазию чаще всего вызывают: вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирусная и другие вирусные инфекции; кроме того, поствакцинальная реакция, а также изменения, сопутствующие разнообразным кожным процессам (дерматопатический лимфаденит). Основная сложность в интерпретации паракортикальной гиперплазии связана с трудностью ее дифференциальной диагностики c периферическими Т-клеточными лимфомами, а экстрафолликулярной В-клеточной активации - с диффузной В-крупноклеточной лимфомой с интерфолликулярным ростом. Это особенно касается случаев затяжной лимфаденопатии у лиц с ослабленной иммунной системой (?), признаками иммуносупрессии. Картина инфекционного мононуклеоза и других вирусных инфекций в лимфатических узлах может быть неотличима от крупноклеточной лимфомы, и требует дополнительного иммуногистохимического исследования, экспертного заключения опытного гемопатолога. Определение Т-клеточной клональности не всегда помогает в дифференциальном диагнозе, поскольку у многих больных с вирусными инфекциями, особенно в острой фазе, наблюдается экспансия Т-клеточных клонов. Поэтому целесообразно определение Т-клеточной клональности в динамике. Во всех случаях, где речь идет о вирусной инфекции, наблюдается исчезновение доминирующего «клона» Т-лимфоцитов.
То же самое касается иммунофенотипирования. Констатация опухоли лишь на основе преобладания одной популяции клеток, например, цитотоксических CD8+ лимфоцитов, не обоснована, поскольку в острой фазе инфекционного мононуклеоза может наблюдаться значительное увеличение числа CD8+ клеток. Данные аберрантного иммунофенотипа также должны интерпретироваться с осторожностью. Активация Т-лимфоцитов может приводить к временной экспрессии антигенов, которые в обычных условиях не экспрессируются или слабо экспрессируются Т-лимфоцитами
3) Гранулематозный лимфаденит является следствием продуктивного воспаления, которое вызывается микобактериальными и грибковыми инфекциями, а также неинфекционными причинами. Мелкие эпителиоидноклеточные гранулемы и единичные скопления эпителиоидных гистиоцитов не имеют дифференциально-диагностического значения. Гранулематозный лимфаденит обусловлен туберкулезом, саркоидозом и токсоплазмозом, лимфаденитами, вызванными атипичными микобактериями (Mycobacterium scrofulaceu, kansasi, и avium intracel) и грибковыми инфекциями.
Частота установления нозологического диагноза в категории гранулематозный лимфаденит относительно высока, поскольку гранулематозное воспаление часто носит специфический характер. Причинами неудовлетворительной диагностики могут быть редкие и трудно идентифицируемые возбудители, такие как M. scrofulaceum и M. kansasii, часто вызывающие шейные лимфадениты, особенно у детей и лиц молодого возраста. По-видимому, эти инфекции наблюдаются довольно часто и остаются недиагностированными. В связи с ростом числа иммунокомпрометированных больных можно предполагать недиагностированные грибковые инфекции.
4) Гнойно-некротический гранулематозный лимфаденит и гнойный лимфаденит отражает гнойное воспаление и вызывается преимущественно бактериальными агентами, хотя встречается и при грибковых инфекциях. Наиболее частой причиной гранулематозного гнойно-некротического лимфаденита вне связи с инфекцией в регионарной зоне является фелиноз (болезнь кошачьей царапины), туберкулез, хламидийная инфекция, а также другие инфекционные болезни, характеризующихся первичным аффектом в области входных ворот и регионарным лимфаденитом. Целый ряд инфекционных болезней, характеризующихся первичным аффектом в области ворот инфекции и регионарным лимфаденитом, также проявляет гистологическую картину гнойного или гнойно-некротического гранулематозного лимфаденита. К ним относятся клещевые пятнистые лихорадки (марсельская лихорадка, клещевой сыпной тиф Северной Азии и др.), лихорадка цуцугамуши, везикулярный риккетсиоз, содоку (болезнь укуса крысы). Гнойные лимфадениты имеют характерную клиническую картину и обычно выявляются в лимфатических узлах, регионарных для гнойных очагов, таких как фурункул, панариций, флегмона, мастит, абсцесс. В связи с распространенностью особую группу составляют одонтогенные лимфадениты, сопутствующие заболеваниям зубов, рта и носоглотки. В гематологической практике таких больных почти нет, поскольку клиническая картина типична и биопсия лимфатического узла выполняется редко.