I. Критерии установления диагноза
При установлении диагноза симптоматической ММ должны присутствовать следующие критерии:
1. Плазматические клетки в костном мозге 10% и более и/или плазмоклеточная опухоль в биопсийном материале пораженной ткани.
2. Моноклональный белок в сыворотке крови и/или в моче (за исключением пациентов с несекретирующей ММ).
3. Один или более следующих признаков поражения органов или тканей, связанных с плазмоклеточной пролиферацией:
- гиперкальциемия (> 11,5 мг/дл [> 2,65 ммоль/л]),
- почечная недостаточность (креатинин > 2 мг/дл [> 177 мкмоль/л]),
- анемия (Hb < 10 г/дл или на 2 г/дл ниже нормального уровня Hb),
- поражение костей (остеолитические поражения, остеопороз или патологические переломы).
К другим симптомам, наиболее часто сопровождающих ММ, относят амилоидоз, рецидивирующие инфекции чаще 2 раз за 12 месяцев, синдром гипервязкости крови.
II. Обследование
Больным множественной миеломой обязательно проведение следующего обследования:
Клиническое обследование.
Сбор анамнеза
Физикальный осмотр, в т.ч. пальпация всех доступных пальпации групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки.
Определение статуса по ECOG
Лабораторные методы исследования
Развернутый клинический анализ крови с исследованием гемоглобина, подсчетом лейкоцитарной формулы.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, калий, кальций).
Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) расчетным методом по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) или Cockcroft-Gault
Определение в2-микроглобулина в сыворотке.
Коагулограмма.
Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови с количественным определением уровня М-градиента.
Определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови для оценки степени гуморального иммунодефицита.
Электрофорез и иммунофиксация белков суточной мочи с количественным определением уровня моноклонального белка.
Исследование свободных легких цепей Ig (СЛЦ) при несекретирующей (олигосекретирующей) ММ
Определение группы крови, резус-фактора
Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.
Морфологическое исследование аспирата костного мозга и/или трепанобиоптата, при отсутствии его поражения - морфологическое исследование биоптата опухолевой ткани.
Методы лучевой диагностики
Рентгенография костей, включая: череп, грудную клетку, все отделы позвоночника в двух проекциях, таз, плечевые и бедренные кости.
Рентгенография является наиболее распространенным методом лучевой диагностики поражения костей, однако, этот метод позволяет выявить поражение скелета лишь при наличии структурных изменений, которые возможно визуализировать при деминерализации костной ткани на 30-40%. Это ведет к недооценке генерализованной остеопении и повышению риска ранних компрессионных переломов позвонков.
Компьютерная томография костей (КТ) рекомендуется при болях в костях при отсутствии патологии на рентгенограммах.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана при подозрении на компрессию спинного мозга, для уточнения характера и размеров мягкотканого компонента, исходящего из пораженной кости. Выполнение МРТ целесообразно при бессимптомной ММ, так как позволяет в ряде случаев выявить невидимые на рентгенограммах очаги поражения костей, наличие которых можно предположить клинически. МРТ позвоночника и таза является обязательным методом исследования больных с предполагаемым диагнозом солитарная плазмоцитома.
Дополнительно могут выполняться:
- Иммунофенотипирование клеток аспирата костного мозга с использованием панели CD138/CD38/CD45/CD19/CD117/CD56/CD28 или иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата с исследованием CD138 и моноклонального цитоплазматического Ig целесообразно для верификации и определения процента клональных плазматических клеток в случае неясного диагноза.
- Цитогенетическое исследование плазматических клеток (кариотипирование и FISH) рекомендуется для выявления наиболее важных неблагоприятных цитогенетических аномалий: t(4;14), t(11;14), t(14;16), del 17p13, del 13q, амплификация 1q21.
План обследования при рецидиве и прогрессировании аналогичен ранее описанному при диагностике ММ.
Исследование в2-микроглобулина и альбумина сыворотки при развитии рецидива необязательно, так как прогностическое значение ISS в рецидиве не установлено. Пункция костного мозга необязательна. Это исследование необходимо выполнять при несекретирующей или олигосекретирующей ММ и подозрении на развитие миелодиспластического синдрома.