Основные понятия и критерии эффективности лечения ОЛ разрабатывались параллельно созданию современных программ ХТ и, естественно, несколько раз в течение последних десятилетий уточнялись.
Существует несколько рекомендаций комитета международных экспертов, посвященных разным гемобластозам – хроническому лимфолейкозу (ХЛЛ), ОМЛ, лимфогранулематозу, лимфомам. Последний пересмотр, касающийся ОМЛ, был осуществлен группой международных экспертов в мае 2001 г. и опубликован в конце 2003 г. Эта работа была предпринята для унификации критериев эффективности в клинических исследованиях проводимых в разных странах мира с учетом современных представлений, основанных на данных молекулярных и цитогенетических исследований. К сожалению, следует отметить, что в определении некоторых понятий отсутствует четкость. Например, это касается резистентной формы ОЛ - неясно, после какого числа курсов индукционной терапии -- одного или двух -- следует относить ОМЛ к резистентной форме.
В нашей стране в течение многих лет используются критерии, созданные американскими исследователями из кооперированной Группы по изучению рака CALGB и зафиксированные в рекомендациях 1990 г. Мы сочли возможным во избежание ошибочного толкования некоторых определений оставить ранее нами опубликованные критерии с внесением комментариев из новых рекомендаций.
Полной ремиссией ОЛ принято называть то состояние кроветворной ткани, при котором в пунктате костного мозга обнаруживается 5% и менее бластных клеток при нормальном соотношении всех ростков кроветворения, при количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,0 х 109/л, при количестве тромбоцитов более или равном 100 х 109/л, при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста. Указанные показатели должны сохраняться в стабильном состоянии в течение 1 месяца и более. Следует отметить, что, если процент бластных клеток менее 5, но в пунктате костного мозга выявляются клетки с палочками Ауэра, полная ремиссия не констатируется. По современным рекомендациям международных экспертов, время констатации морфологически полной ремиссии (соответственно, оценка резистентности) четко не оговорено. Указано, что ремиссия должна констатироваться после инициального индукционного курса, который может состоять как из одного курса ХТ, так и из двух (в зависимости от программы исследования).
Полная морфологическая ремиссия (ПР) подразделяется на три основные типа: 1) цитогенетическая (ПРц), 2) молекулярная (ПРм), 3) с неполным восстановлением показателей периферической крови, когда число нейтрофилов менее 1 х 109/л, а тромбоцитов менее 100 х 109/л (ПРн). Последняя категория оговаривается специально, поскольку по ряду данных, прогноз у таких больных несколько хуже. При этом эксперты не рекомендуют констатировать у таких больных полную ремиссию. Тем не менее, вне клинических исследований эту формулировку ответа применяют редко.
Термин “частичная ремиссия” или, точнее, “частичный ответ” рекомендуют использовать только в клинических исследованиях I--II фазы, оценивающих противоопухолевую эффективность, токсичность, переносимость новых препаратов и определяющих оптимальные дозы этих препаратов. Частичная ремиссия -- это то состояние кроветворной ткани, которое не соответствует критериям полной ремиссии, при этом регистрируется значительное уменьшение числа бластных клеток (более 50% от исходного, при этом их процент в пунктате костного мозга не должен превышать 25), нормализация показателей периферической крови с незначительными отклонениями от необходимых параметров (не обнаруживаются бластные клетки, число тромбоцитов не менее 50 х 109/л, но не более 100 х 109/л и т.д.).
Достижение полной ремиссии после второго индукционного курса независимо от исходных прогностических факторов относит больного к группе неблагоприятного прогноза.
Резистентная форма ОЛ по мнению большинства российских экспертов констатируется при отсутствии полной ремиссии после завершения двух курсов индукционной терапии. Однако необходимо подчеркнуть, что достижение ремиссии после второго курса индукции является крайне неблагоприятным фактором прогноза.
Как уже указывалось, нечеткость международных рекомендаций в определении резистентной формы ОМЛ заключается в том, что не указано, после какого курса индукции нужно оценивать резистентность. Указано лишь, что, поскольку в некоторых клинических исследованиях проводят два индукционных курса, следует оценивать резистентность после «блока» индукционной терапии. Важно отметить, что по международным критериям резистентность при ОМЛ можно оценивать лишь через 7 дней после завершения курса полихимиотерапии. Если больной умерает в течение курса ХТ и в течение 7 дней после него, определить, резистентная у него форма лейкоза или нет, нельзя, и больных относят к категории неудач в лечении как неопределенный исход.
Ранняя смерть - смерть больного в период индукционной терапии (1--2 курса). Следует подчеркнуть, что этот критерий является обобщающим для понятия гибели больного в процессе индукционной терапии. Этот критерий как таковой, отсутствует в международных рекомендациях. Он рассматривается, наряду с резистентностью, в категории неудач в лечении и объединяет два понятия: 1) аплазия -- смерть больного, пережившего после окончания курса ХТ 7 дней, в период миелотоксического агранулоцитоза и аплазии кроветворной ткани, доказанной пункцией костного мозга; 2) неопределенность эффекта - а) смерть больного в течение 7 дней после завершения ХТ; б) смерть больного в период проведения курса ХТ; в) смерть больного, пережившего после окончания курса ХТ 7 дней и более, у которого в периферической крови не выявляются бластные клетки, но пункция костного мозга не выполнена.
Оценка эффективности индукционной терапии
После стандартной индукционной терапии (7 + 3) или терапии аналогичной интенсивности, оценка ответа обычно осуществляется на 21— 28-й день после начала терапии либо на момент восстановления показателей периферической крови. Время может варьировать в зависимости от протоколов.