Первично-рефрактерным ОМЛ считают в тех случаях, когда полная ремиссия не получена после двух индукционных курсов. Однако многие исследования продемонстрировали, что отсутствие эффекта после первого индукционного курса, является главным неблагоприятным прогностическим фактором, и стандартная ХТ не дает шансов выздороветь. Поэтому для таких больных алло-ТКМ в первой полной ремиссии, хотя и полученной после второго или третьего индукционного курса, является единственным шансом на долгосрочную выживаемость. Ретроспективные исследования показывают, что и в этих случаях высока частота развития рецидивов и значимый процент летальности, связанный с алло-ТКМ, что определяет лишь 20--30% вероятность длительной выживаемости.
Больные, у которых не достигнута ремиссия после нескольких линий индукционной терапии, не являются кандидатами для ТКМ, и должны включаться в клинические исследования по изучению новых лекарственных препаратов.
Чтобы улучшить результаты ТКМ у больных с рефрактерными ОМЛ, исследуют новые режимы кондиционирования. Одним вполне оптимистичным подходом, оцененным в многоцентровом исследовании, является последовательная стратегия применения интенсивной ХТ и через 3 дня -- режима кондиционирования пониженной интенсивности с последующей алло-ТКМ (так называемый, протокол FLAMSA-RIC) и в дальнейшем -- профилактическое использование трансфузий донорских лимфоцитов и/или терапия гипометилирующими препаратами (азацитидином, децитабином). Условием успеха в этих ситуациях является быстрый подбор совместимого донора.
Терапия цитарабином в высоких дозах (если его не применяли в первой линии индукции) в сочетании с антрациклинами может рассматриваться в качестве индукции ремиссии перед алло-ТКМ. Высокодозная ХТ может использоваться у больных без высокого риска ожидаемой избыточной токсичности, даже если нет возможности выполнить алло-ТКМ. В ряде случаев как вторая линия терапии ОМЛ при первичной резистентности может быть использована неинтенсивная терапия цитарабином в малых дозах: 1) у тех больных, у которых в связи с коморбидностью невозможно использовать высокодозный подход; 2) у больных острым эритробластным и мегакариобластным лейкозами при недостижении полной ремиссии на стандартных курсах {C3}. Возможные программы ХТ перечислены в разделе «Лечение рецидивов».