6.1 Основные положения о прогностических факторах
Положение о прогностических факторах при острых лейкозах возникло с появлением адекватной химиотерапии так, как только использование стандартных программ позволяет выделить больных с определенными клиническими, морфологическими, иммунофенотипическими, цитогенетическими, молекулярногенетическими характеристиками заболевания, у которых удается или не удается добиться эффекта. Детальное изучение причин неуспеха при использовании стандартных протоколов приводит к формированию групп риска и, соответственно, созданию новых дифференцированных подходов к лечению этих больных. Следует подчеркнуть, что наличие у пациента фактора неблагоприятного прогноза ни в коем случае не может быть основанием для перехода к паллиативной терапии. Все факторы прогноза используют и исследуют только в контексте возможности такого изменения терапии, которое повысило бы ее эффективность у таких больных.
В течение как минимум двух десятилетий для взрослых больных острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ), так называемые факторы риска, ассоциированные с эффективностью лечения, остаются неизменными. Исключение составляют Ph-позитивные ОЛЛ и В-ОЛЛ со зрелым иммунофенотипом, которые были выделены в совершенно отдельные группы, нуждающиеся в особом терапевтическом воздействии (тирозинкиназные ингибиторы и блоковая иммунохимиотерапия, соответственно), и прогноз при которых вследствие этого изменился существенным образом. При Ph-негативных ОЛЛ, несмотря на интенсификацию терапии, выполнение значительного числа трансплантаций аллогенного костного мозга, на разных протоколах разных исследовательских групп определенные клинико-лабораторные параметры продолжают определять прогноз заболевания, как и несколько десятков лет назад. Для Ph-негативных В-клеточных острых лимфобластных лейкозов факторами риска большинством исследователей признаются - более старший возраст (30 лет и более), инициальный лейкоцитоз (30*109/л и более), ранний фенотип (ранний-пре-В или BI по классификации EGIL), увеличение показателя ЛДГ в два раза и более, позднее (более, чем на 35 день) достижение полной ремиссии, обнаружение транслокации t(4;11). Для Т-клеточных ОЛЛ -ранние и зрелый иммунофенотипы (TI/II и TIV по классификации EGIL), позднее достижение полной ремиссии. Помимо этого, последние десять лет ключевым фактором прогноза для всех ОЛЛ стал показатель, оценивающий минимальную резидуальную популяцию опухолевых клеток (МРБ): при ее обнаружении с чувствительностью метода 10-4 в течение 6 месяцев лечения прогноз определяется как негативный.
Совершенно очевидно, что выделение тех или иных факторов прогноза напрямую связано с выбором терапевтической тактики и необходимостью использовать в период первой полной ремиссии трансплантацию аллогенного костного мозга (аллогенную ТГСК).