Лечение

Основой лечения пациентов с РНСК является специфическая заместительная терапия препаратами, содержащими дефицитный (со сниженным количеством или отсутствующий) фактор свертывания. Заместительная терапия проводится как по факту кровотечения (по требованию), так и профилактически при тяжелых формах заболевания. Расчет дозы и режимы введения препаратов представлены в таблицах 3 и 4 [12].

При наследственном дефиците FII рекомендуется проведение специфической заместительной терапии неактивированными препаратами, содержащими FII. Строго рекомендуется использование плазматических очищенных вирусинактивированных концентратов протромбинового комплекса (КПК).

КПК вводятся внутривенно. В настоящее время в РФ зарегистрированы 2 препарата КПК, содержащие FII: КПК, содержащий факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (протромбиновый комплекс) и КПК, содержащий факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации.Используется болюсная инфузия со скоростью, рекомендованной производителем. Активность КПК, обычно, указывается по активности содержащегося в них фактора свертывания крови IX (FIX). Поэтому, необходимо отдельно уточнять содержание FII, которое указывается в инструкции. Как правило, КПК содержат приблизительно равное количество FIX и при расчете дозы и схемы заместительной терапии необходимо учитывать, что введение 1 МЕ FII на 1 кг массы тела пациента повышает активность FII, в среднем, на 2% (восстановление активности FII -тест восстановления = 2). Период полувыведения FII составляет около 60 часов. Таким образом, стандартная терапевтическая доза КПК 20-30 МЕ/кг массы тела пациента (здесь и далее расчет по FIX) повышает активность плазменного FII до 40-60%. У пациентов с активным кровотечением этот показатель может быть меньше.

При тяжелых кровотечениях или больших хирургических вмешательствах у пациентов с дефицитом FII КПК назначается в стартовой насыщающей дозе 20 - 60 МЕ/кг массы тела пациента с последующими повторными инфузиями препарата в дозе 10 - 30 МЕ/кг массы тела пациента с интервалами в 24 - 48 часов для достижения и поддержания активности FII > 20%.

Профилактическое лечение пациентам с дефицитом FII назначается с целью предотвращения развития геморрагического синдрома при наличии персонального или семейного анамнеза тяжелого клинического фенотипа заболевания или при снижении активности FII < 1%. КПК вводится в дозе 20 - 40 МЕ/кг массы тела пациента с интервалом в 5 - 7 дней с целью достижения активности FII > 10% [13].

Сведений о возможном возникновении аллоантител к FII не имеется.

В случае недоступности КПК возможно использование карантинизированной СЗП в дозе 15-25 мл/кг массы тела пациента, повышающей плазменную активность FII до 3040%. Использование СЗП возможно в исключительных случаях и не должно являться постоянной практикой.

Для купирования легких кровотечений или в случае проведения малого хирургического вмешательства у пациентов с дефицитом FII назначение транексамовой кислоты в дозе 15-20 мг/кг массы тела пациента или 1,0 г х 4 раза в сутки.

При гипопроконвертинемии для купирования или предупреждения кровотечений рекомендуется проведение специфической заместительной терапии следующими препаратами: плазматическим концентратом FVII (неактивированным), эптаког альфа (активированным) - рекомбинантным активированным FVII (rFVIIa), антиингибиторный коагулянтный комплекс (АИКК) и КПК, содержащими FVII [14].

Гемостатическая терапия концентратом плазматического FVII проводится при развитии кровотечения/кровоизлияния в дозе 20-30 МЕ/кг массы тела пациента каждые 46 часов до купирования геморрагического синдрома. С целью предупреждения возникновения кровотечения возможно проведение заместительной терапии концентратом FVII в дозе 10-30 МЕ/кг массы тела пациента 3 раза в неделю.

Таблица 3. Терапия РНСК по требованию

Альтернативой концентрату плазматического FVII для лечения пациентов с гипопроконвертинемией является rFVIIa. Для остановки легкого кровотечения препарат вводится однократно в дозе 30-50 мкг/кг массы тела пациента. При возникновении умеренного или тяжелого кровотечения, а также в случае высокого риска развития геморрагических осложнений во время и после проведения хирургических вмешательств рекомендуются повторные введения эптаког альфа (активированного) в дозе 15-30 мкг/кг массы тела пациента с интервалом в 4-6 часов (обычно не менее 3-х инфузий) [2].

При выполнении малых хирургических вмешательств или инвазивных процедур минимальная доза эптаког альфа (активированного) должна составлять 15 мкг/кг массы тела пациента до проведения манипуляции и вводится, как минимум, дважды после окончания процедуры с интервалом в 4-6 часов.

При проведении хирургического лечения частота введения препаратов определяется объемом хирургического вмешательства. Рекомендуется контролировать ПВ не реже 1 раза в 12 часов и проводить заместительную терапию при снижении МНО менее 1,3.

Назначение профилактического режима введения препаратов FVII больным с гипопроконвертинемией рекомендуется при повторных кровоизлияниях в суставы, рецидивирующих кровоизлияниях и кровотечениях другой локализации, при условии, что геморрагический синдром определяет прогноз для здоровья и жизни пациента и значимо нарушает качество его жизни [15].

Частота введений препаратов подбирается индивидуально с учетом клинической картины заболевания. Профилактическое введение препаратов может быть как краткосрочным, (например, при маточных кровотечениях: rFVIIa в дозе 20-40 мкг/кг массы тела пациентки 3-4 инфузии с интервалом в 12-24 часов до достижения клинического ответа), так и длительным (например, при рецидивирующих гемартрозах -введение плазматического концентрата FVII в дозе 20-30 МЕ/кг массы тела пациента 3 раза в неделю).