Диагностика РНСК начинается со сбора персонального и семейного анамнеза геморрагического синдрома. При сборе анамнеза заболевания рекомендуется выяснять наличие жалоб на легко появляющиеся экхимозы и гематомы в раннем детстве, спонтанные кровотечения (в том числе гематомы различной локализации, кровотечения из слизистых), длительные кровотечения после травм или хирургического вмешательства [8].
Примерно у 2/3 больных нет указаний на геморрагические проявления у близких родственников. Необходимо обращать внимание на наличие геморрагических проявлений в неонатальном периоде в виде кефалогематом, внутричерепных кровоизлияний, кровоточивости и длительном заживлении пупочной ранки; у грудных детей - экхимозов, не связанных со значимой травмой, гематом мягких тканей после незначительных ушибов или спонтанных [9]. Важно обращать внимание на несоответствие выраженности геморрагических проявлений тяжести предшествовавшей травмы, на рецидивы кровотечений после первичной остановки, не связанные с повторной травмой, массивные и/или множественные гематомы, системность геморрагических проявлений (проявления различной локализации). У лиц, с незначительными дефицитами факторов свертывания крови кровотечения могут отсутствовать до первой травмы или хирургического вмешательства. Сбор жалоб и анамнеза позволит определить объем обследования пациента.
Лабораторная диагностика
Для диагностики РНСК обязательно проведение поэтапного лабораторного коагулологического исследования. Получение максимального количества данных способствует верификации диагноза и исключению приобретенных дефицитов факторов свертывания крови II, VII, X, а также исключению дефицитов других факторов свертывания крови.
При подозрении на геморрагические состояния первым этапом лабораторной диагностики является коагулологический скрининг, при котором определяется активированное частичноео тромбопластиновое временя (АЧТВ), протромбиновое временя (ПВ), тромбиновое временя (ТВ), концентрация фибриногена (по Клауссу), временя кровотечения (ВК) стандартизованным методом (например, по Айви или с применением анализаторов PFA-100, PFA-200) и количество тромбоцитов по Фонио [10]. Показатели скрининговых тестов для дефицита FII, FVII, FX представлены в таблице 2.
Таблица 2. Скрининговые коагулологические тесты для диагностики РНСК
| Параметры коагулограммы | Дефицит FII | Дефицит FVII | Дефицит FX |
| АЧТВ | Увеличение | Норма | Увеличение |
| ПВ | Увеличение | Увеличение | Увеличение |
| ТВ | Норма | Норма | Норма |
| Уровень фибриногена | Норма | Норма | Норма |
Если выявлено увеличение ПВ, проводится второй этап диагностики: определение активности факторов II, V, VII, IX, X, VIII, тест на волчаночный антикоагулянт, анализ функции тромбоцитов и активности фактора Виллебранда [2].
Диагноз РНСК считается установленным при выявлении изолированного снижения активности соответствующих факторов — FII, FVII или FX.
При любом удлинении ПВ необходимо исключить все виды приобретенного дефицита факторов протромбинового комплекса, в первую очередь обусловленные тяжелой патологией печени, механической желтухой, токсическим действием антикоагулянтов непрямого действия, циркулирующими антифосфолипидными антителами, эндогенным дефицитом витамина К, тяжелыми инфекциями, онкологического заболеваниями, системным амилоидозом и нефротическим синдромом [11].
Третий этап диагностики - проведение молекулярно-генетической диагностики мутаций генов FII, FVII, FX.
Рекомендуется для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями с возможным наличием геморрагического синдрома.
Инструментальная диагностика позволяется визуализировать кровотечения/кровоизлияния различных локализаций, а также выявить осложнения, развившееся вследствие геморрагических проявлений. По показаниям проводятся следующие обследования. По показаниям проводится:
эзофагогастродуоденоскопия,
ультразвуковое исследование сустава,
ультразвуковое исследование органов брюшной полости,
ультразвуковое исследование мочевыводящих путей,
ультразвуковое исследование органов малого таза,
ультразвуковое исследование забрюшинного пространства,
магнитно-резонансная томография сустава, мягких тканей,
магнитно-резонансная томография головного мозга,
рентгенография сустава,
компьютерная томография органов грудной клетки,
компьютерная томография головного мозга,
риноскопия эндоскопическая,
ректороманоскопия,
кольпоскопия,
гистероскопия,
колоноскопия.
Для подтверждения наличия геморрагических проявлений (или их последствий) также рекомендуется проведение консультации специалистов. По показаниям возможны консультации:
травматолога-ортопеда
хирурга
уролога
невролога
оториноларинголога
стоматолога
У части больных могут быть выполнены интегральные тесты оценки гемостаза: тромбодинамика, тромбоэластография, тест генерации тромбина. Целесообразно выполнение интегральных тестов в случае невозможности проведения полноценного двухэтапного коагулологического исследования, а также в некоторых случаях для контроля за проводимой терапией.
Критерии диагноза РНСК, независимо от наличия геморрагического синдрома в персональном или семейном анамнезе [2, 12]:
отсутствие данных о наличии приобретенного дефицита факторов свертывания крови;
изолированное снижение активности FII/FVII/FX ниже 50%;
наличие мутаций генов FII, FVII, FX.
Диагноз наследственного РНСК устанавливается при наличии не менее двух из трех вышеперечисленных критериев.