Основные понятия и критерии эффективности лечения ОЛ разрабатывались параллельно созданию современных программ ХТ и, естественно, несколько раз в течение последних десятилетий уточнялись.
Существует несколько рекомендаций комитета международных экспертов, посвященных разным гемобластозам - хроническому лимфолейкозу (ХЛЛ), ОМЛ, лимфогранулематозу, лимфомам. Последний пересмотр, касающийся ОМЛ, был осуществлен и опубликован группой международных экспертов в 2017 г [5]. Эта работа была предпринята для унификации критериев эффективности в клинических исследованиях, проводимых в разных странах мира с учетом современных представлений, основанных на данных молекулярных и цитогенетических исследований.
Полной ремиссией ОЛ принято называть то состояние кроветворной ткани, при котором в пунктате костного мозга обнаруживается 5% и менее бластных клеток при нормальном соотношении всех ростков кроветворения, при количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,0 х 109/л, при количестве тромбоцитов более или равном 100 х 109/л, при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста. Указанные показатели должны сохраняться в стабильном состоянии в течение 1 месяца и более. Следует отметить, что, если процент бластных клеток менее 5, но в пунктате костного мозга выявляются клетки с палочками Ауэра, полная ремиссия не констатируется. По современным рекомендациям международных экспертов, время констатации морфологически полной ремиссии (соответственно, оценка резистентности) четко не оговорено. Указано, что ремиссия должна констатироваться после инициального индукционного курса, который может состоять как из одного курса ХТ, так и из двух (в зависимости от программы исследования).
Полная морфологическая ремиссия (ПР) подразделяется на три основные типа: 1) цитогенетическая (ПРц), 2) молекулярная (ПРм), 3) с неполным восстановлением показателей периферической крови, когда число нейтрофилов менее 1 х 109/л, а тромбоцитов менее 100 х 109/л (ПРн). Последняя категория оговаривается специально, поскольку по ряду данных, прогноз у таких больных несколько хуже. При этом эксперты не рекомендуют констатировать у таких больных полную ремиссию. Тем не менее, вне клинических исследований эту формулировку ответа применяют редко. Также существует понятие «морфологически свободный от лейкоза статус», подразумевающий менее 5% бластных клеток в пунктате костного мозга, отсутствие бластных клеток с палочками Ауэра, отсутствие экстрамедуллярных очагов при неполном восстановлении показателей периферической крови. Причем в костном мозге не должно быть выраженной аплазии, необходимо выполнить подсчет не менее 200 клеток и клеточность КМ должна быть не мене 10%.
Термин —частичная ремиссия” или, точнее, —частичный ответ” рекомендуют использовать только в клинических исследованиях I--II фазы, оценивающих противоопухолевую эффективность, токсичность, переносимость новых препаратов и определяющих оптимальные дозы этих препаратов. Частичная ремиссия -- это то состояние кроветворной ткани, которое не соответствует критериям полной ремиссии, при этом регистрируется значительное уменьшение числа бластных клеток (более 50% от исходного, при этом их процент в пунктате костного мозга не должен превышать 25), нормализация показателей периферической крови с незначительными отклонениями от необходимых параметров (не обнаруживаются бластные клетки, число тромбоцитов не менее 50 х 109/л, но не более 100 х 109/л и т.д.).
Достижение полной ремиссии после второго индукционного курса независимо от исходных прогностических факторов относит больного к группе неблагоприятного прогноза.
В 2017 году введено понятие МОБ-негативной полной ремиссии, которая подразумевает ПР с отсутствие ранее выявляемых до начала лечения маркеров на основании количественного ПЦР-анализа в реальном времени или многоцветной цитофлюорометрии.
Резистентная форма ОЛ констатируется при отсутствии полной ремиссии после завершения двух курсов интенсивной индукционной терапии. Исключением является смерть больного в аплазии или смерть от неопределенных причин. Однако, необходимо подчеркнуть, что достижение ремиссии после второго курса индукции является крайне неблагоприятным фактором прогноза.
При недостижении ремиссии после 1-го курса по программе 7+3 международные эксперты рекомендуют проведение 2-го индукционного курса химиотерапии с использованием высоких доз цитарабина.
Ранняя смерть - смерть больного в период индукционной терапии (1--2 курса). Следует подчеркнуть, что этот критерий является обобщающим для понятия гибели больного в процессе индукционной терапии. Этот критерий как таковой, отсутствует в международных рекомендациях. Он рассматривается, наряду с резистентностью, в категории неудач в лечении и объединяет понятия: 1) смерть в аплазии -- смерть больного, пережившего после окончания курса ХТ >7 дней, в период миелотоксического агранулоцитоза и аплазии кроветворной ткани, при отсутствии персистенции лейкемии, доказанной пункцией костного мозга; 2) смерть от неопределенной причины - а) смерть больного до завершения теапии; б) смерть больного <7 дней после завершения ХТ; в) смерть больного через 7 дней после завершения индукционной терапии, у которого в периферической крови не выявляются бластные клетки, но пункция костного мозга не выполнена.
Оценка эффективности индукционной терапии
После стандартной индукционной терапии (7 + 3) или терапии аналогичной интенсивности, оценка ответа обычно осуществляется на 21— 28-й день после начала терапии либо на момент восстановления показателей периферической крови. Время может варьировать в зависимости от протоколов.
На фоне постремиссионной терапии рекомендовано повторять пункции костного мозга перед каждым курсов ХТ предусмотренным протоколом. После окончания терапии желательно выполнять пункции костного мозга 1 раз в 3 месяца в течение первого года. Большинство рецидивов происходят в течение 1--3 лет после окончания терапии. Стандартизованные временные точки взятия костного мозга необходимы при мониторинге МОБ. Исследование общего анализа крови выполняется каждый месяц в течение первых 2 лет и затем 1 раз в 2--3 месяца до 5 лет от начала лечения.