К гематологической токсичности относится снижение уровня гемоглобина, нейтропения и тромбоцитопения.
Анемия любой степени во всех фазах ХМЛ не является показанием к прерыванию терапии ИТК. Показано дополнительное обследование пациента для исключения других причин анемии, с учетом клинической ситуации. При клинически значимых проявлениях анемического синдрома показаны заместительные трансфузии эритроцитарной массы (уровень доказательности А). Целесообразность назначения препаратов эритропоэтина является спорной [31].
При лейкопении и тромбоцитопении 1-2 степени в любой фазе ХМЛ снижения дозы ИТК и перерывов в лечении не требуется (уровень доказательности А) [20, 31, 33].
В ХФ ХМЛ при 3-4 степени лейкопении и/или тромбоцитопении показана временная отмена ИТК с контролем клинического анализа крови один раз в неделю (уровень доказательности А) [20, 31, 33].
После восстановления абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) до уровня более 1,0х109/л, тромбоцитов более 50х109/л возобновить терапию ИТК (уровень доказательности А):
если перерыв в лечении составит менее 2 недель, лечение возобновляется в прежней дозе, при перерыве более 2 недель - в сниженной на один уровень дозе (см. табл.5 и табл.6 - дозы ИТК);
если доза ИТК ранее была снижена, при стабильных показателях гемограммы через 1 месяц целесообразно возвращение к стандартной дозировке;
при длительных нейтропениях возможно кратковременное применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ): филграстим в дозе 5 мкг/кг/сут подкожно, при отсутствии эффекта от введения Г-КСФ необходима редукция дозы или смена ИТК, принимая во внимание результаты оценки лейкозного клона - уровень BCR-ABL;
при длительных повторных цитопениях необходимо провести обследование (миелограмма, гистологическое исследование костного мозга) с целью исключения прогрессирования заболевания, развития фиброза костного мозга.
В ФА и БК ХМЛ даже при наличии нейтропении и тромбоцитопении 3-4 степеней с целью индукции ремиссии в течение первых 4 недель терапия ИТК не должна прерываться. При тромбоцитопении 3-4 степени, геморрагическом синдроме показаны трансфузии тромбоцитного концентрата (уровень доказательности А) [20, 31, 33].
Если миелосупрессия сохраняется после 1 месяца терапии, показано выполнение стернальной пункции с подсчетом миелограммы для исключения прогрессирования заболевания (уровень доказательности А):
При числе бластов менее 5% и снижении клеточности костного мозга следует продолжить перерыв в терапии. Контроль клинического анализа крови проводить не реже 1 раза в неделю. Возобновить терапию после восстановления абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) до уровня более 0,5х109/л и тромбоцитов более 50х109/л. При повторном возникновении миелосупрессии доза ИТК должна быть снижена. При длительных и/или повторных эпизодах нейтропении и отсутствии бластоза в периферической крови и костном мозге возможно применение Г -КСФ;
При наличии более 5% бластов и гиперклеточном костном мозге должен быть обсужден вопрос об изменении тактики терапии:
— смена ИТК с учетом доступных препаратов, сопутствующей патологии пациента;
— проведение другого вида терапии (экспериментальное лечение, химиотерапия).
При переключении с одного ИТК на другой существует вероятность развития перекрестной гематологической токсичности, так как развитие торпидных цитопений у больных ХМЛ, по-видимому, в большей степени связано не столько с особенностями действия конкретного ИТК, сколько со снижением резервов нормального кроветворения. Это особенно ярко проявляется у пациентов с продвинутыми фазами ХМЛ, а также у больных с резистентностью к 1-2 линии терапии ИТК. При повторных цитопениях 3-4 степени, которые затрудняют проведение терапии ИТК в непрерывном режиме и, соответственно, способствуют снижению эффективности лечения, показано обсуждение вопроса о выполнении алло-ТГСК.