На сегодняшний день общепризнанной этио-патогенетической концепции ОКР в мире не разработано. Имеют место различные гипотезы этиологии ОКР, как средовые и психологические, так и биологические. Следует иметь в виду, что существующие гипотезы не исключают друга друга и скорее описывают нарушения в разных системах. Кроме того, причина или причины формирования ОКР могут быть мультифакторными и заключаться в одновременном влиянии генетической предрасположенности в сочетании с действием какого-либо повреждающего средового или биологического фактора. В группу биологических теорий входят генетические концепции, нейробиологические, нейропсихологические теории, нейрохимические теории дизрегуляции в нейротрансмиттерных системах, а также теории повреждающего действия инфекционных и иммунологических факторов.
Генетические гипотезы. Исследования семейного анамнеза показали, что примерно у 20-25% детей с навязчивостями один из родителей также страдает ОКР [44,46,48]. Генетическую предрасположенность к ОКР подтверждают близнецовые исследования, установившие конкордантность по ОКР у монозиготных близнецов в 65% случаев в сравнении с 15% у дизиготных [59].
Нейробиологические гипотезы. Нейробиологические исследования с помощью позитронно-эмиссионной томографии показали нарушении переработки информации в фронтально-орбитальных отделах коры головного мозга, лимбической системе и в области базальных ганглиев, а также была установлена связь между ОКР и гиперметаболизмом в области хвостатого ядра [17,27].
Нейропсихологические гипротезы. У взрослых и детей с ОКР часто имеются указания на неврологические и (или) нейропсихологические расстройства. Прежде всего называются левосторонние неврологические нарушения, задержки моторного развития (в основном у мальчиков), а также нарушения пространственно-зрительного восприятия и зрительной моторики [17,18,33].
Нейрохимические гипотезы. К настоящему времени накоплено большое количество данных, указывающих на нарушения при ОКР в структурах, которые контролируются серотонинергической системой. Эффективность терапии серотонинергическими антидепрессантами может указывать на то, что патогенезе навязчивостей играет роль нейротрансмиттерная дизрегуляция серотониновой системы [24,26,29,47, 54, 61].
В последние годы появляются данные о вовлечении в патогенез ОКР дофаминовой системы, а также норадреналиновой и ГАМК-эргической нейротрансмиттерных систем [31,39]. Подтверждением связи ОКР с допаминовой системой служат как неэффективность у определенной части больных лечения серотонинергическими антидепрессантами, так и высокая частота сочетания проявлений ОКР с синдромом Туретта и тикозными расстройствами, сходство стереотипного поведения с непроизвольными движениями, а также усиление симптоматики навязчивостей при применении психостимуляторов [34,40,41]. Считается, что взаимодействие двух систем происходит на уровне базальных ганглиев. При снижении модулирующего (угнетающего) действия серотонина между системами развивается дисбаланс и дофаминовая активность в базальных ганглиях становится доминирующей, чем объясняют в частности такие симптомы ОКР как стереотипное поведение и моторные нарушения.
Инфекционная и иммунологические теории. В ряде наблюдений отмечена вероятная связь между ОКР и бета-гемолитической стрептококковой инфекцией. Описан синдром PANDAS как манифестация персистирующей стрептококковой инфекции, которая иммунопатологически связана с мозговыми структурами и вызывает аутоиммунную церебральную васкулопатию с преобладающим поражением корковоподкорковых структур и стриатума, что связано с формированием компульсивного поведения в детском возрасте [56]. По мнению авторов, это может определять аутоиммунный ответ субгруппы ОКР с преобладанием компульсий на иммуномодулирующую терапию.
Психологические модели. В настоящий момент одной из наиболее признанных психологических концепций ОКР является психодинамическая модель обсессивного невроза, согласно которой ОКР являются результатом фиксации на «анальной» стадии развития или регрессии к этой стадии в результате фрустрации на более поздних этапах развития. Анальная стадия гипотетически связана с ригидностью и сверх-контролем, что и характеризует обсессивно-компульсивные симптомы [49]. Существует также когнитивно-бихейвиоральная модель ОКР в рамках «теории негативного научения», согласно которой первично нейтральные мысли становятся тревожными в результате повторного подкрепления негативными стимулами [26]. Описаны системные модели ОКР в рамках «теории семейных систем», которые связывают появление симптомов ОКР с проблемными семейными интеракциями, отводя возникшим симптомам роль защиты от паттернов дисфункциональной семейной организации [14,45].
В целом, как предрасполагающие факторы возникновения ОКР можно рассматривать:
- наследственность, отягощенную психическими заболеваниями (в первую очередь ОКР, невротическими расстройствами и расстройствами аффективного спектра);
- наличие органической предиспозиции в виде перинатальных, интранатальных (асфиксия в родах) и постнатальных (ЧМТ, нейроинфекции, острые и хронические интоксикации) повреждений головного мозга [60];
- личностные особенности: тревожно-мнительные, ананкастные черты [6,8,11];
- наличие массивных социально-психологических и психогенно-ситуационных влияний, психоэмоциональные нагрузки в период, предшествующий заболеванию [6,11,15].