Дифференциальный диагноз ОКР необходимо проводить с дизонтогенетически обусловленным ритуальным поведением в детском возрасте и другими нозологическими и синдромологическими группами психических заболеваний (тревожно-фобические и постстрессовые расстройства, шизотипическое расстройство, стереотипное поведение при умственной отсталости и т.д.), используя как клиническо-психопатологический анализ симптомов сходного клинического профиля, так и возможности современных параклинических, лабораторных и прочих дополнительных исследований.
Дифференциальный диагноз требует изучения анамнеза, выделения ведущего синдрома и катамнестического наблюдения с целью уточнения особенностей клинических проявлений и характера течения заболевания.
Наличие в детском и подростковом возрасте повторяющихся мыслей и ритуального поведения требует, прежде всего, отграничения от относительно нормального поведения, обусловленного возрастными особенностями развития [37]. Процессы «нормальной» ритуализации в онтогенезе способствуют позитивной эмоциональной интеграции детей в обществе и закреплению социальных навыков. Так, в некоторых случаях, с возраста 1,5 -2,5 лет у детей отмечается некоторая ритуализация процесса приема пищи, гигиенических процедур, отхода ко сну. В 3-6 лет наблюдается «ритуализация» в игровой деятельности -повторяющиеся темы игр, коллекционирование. В 6-11 лет дети в основной массе склонны к магическим суевериям (например, суеверие «скрещивать пальцы», если ругают), могут быть охвачены масс-медиа (компьютерные игры, телешоу, «звезды»), отличаются соревновательностью и ритуализируют свою результативность в играх и увлечениях. Эти проявления не могут рассматриваться как обсессивно-компульсивные симптомы на основании критерия повторяемости, если они не вызывают дистресса и не мешают повседневной деятельности.
Дифференциальный диагноз ОКР следует проводить:
- с тикозными расстройствами и генерализованным тиком (синдромом Туретта) основан на установлении и наблюдении клинической структуры повторяющегося поведения, а также закономерностей клинической динамики психического состояния. В отличие от произвольно выполняемых, поддающихся некоторой эмоциональной и волевой регуляции компульсивных движений, тики проявляются как непроизвольные движения, которые возникают внезапно и не поддаются контролю [38]. Для синдрома Туретта характерно близкое к непрерывному течение заболевания, прогрессия повторяющихся движений в цефало-каудальном направлении, присоединение вокализмов, а также нарастающая психопатизация личности по истеро-возбудимому типу, задержка психического развития, рефрактерное течение, а также преимущественный ответ на допаминэргическую терапию [38,40,41];
- со стереотипным поведением при синдроме Аспергера или иными первазивными расстройствами развития (прежде всего со «Стереотипным двигательным расстройством» F 84.4). Стереотипное поведение в рамках первазивных расстройств не носит символического защитного характера и связано не с ситуативной, а с диффузной тревогой. В отличие от ОКР аутистические стереотипные движения являются эго-синтонными [53]. В отличие от ОКР, первазивные расстройства сопровождаются специфическим дизонтогенезом [1,53].
- с расстройствами обсессивно-компульсивного спектра: дисморфофобией, соматоформными расстройствами, нарушениями пищевого поведения (анорексией и булимией). Симптомы ОКР имеют сходный клинический профиль с вышеперечисленными расстройствами по наличию особых поведенческих актов, повторяющегося «нежелательного» поведения (смотреть в зеркало, взвешиваться и т.д.), в то же время обеспокоенность и связанное с этим повторяющееся поведение как правило не осознается как чрезмерное, иррациональное, эго-дистонное [5,22, 31, 35];
- с расстройствами импульсивного контроля (трихотилломанией, онихофагией, клептоманией, патологическим геймблингом). Повторяющееся нежелательное поведение при расстройствах импульсивного контроля в отличие от ОКР возникает в ответ на влечение, а не тревогу и дискомфорт [31];
- в пубертатном возрасте- с ананкастным (обсессивно-компульсивным) личностным расстройством, для которого в отличие от очерченных симптомов ОКР характерны общие диффузные паттерны контролирующего поведения [8].
- с неврологические нарушениями при дисфункции в области базальных ганглиев, фронтальной части коры головного мозга (энцефалиты, дискинезии, нарушения при черепно-мозговых травмах) [18]. В анамнезе должен быть установлен эпизод,
с вязанный с предшествующим повреждением головного мозга, подтвержденный данными инструментальных исследований;
- с хореей Сиденхама, для которой характерна дистальная локализация повторяющихся эго-дистонных движений, наличие типичных стереотипных «схватываний», а также общее своеобразие моторики и неуклюжая походка [31].
- c детскими аутоиммунными нейропсихиатрическими расстройствами, связанными со стрептококковой инфекцией PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Assosiated with Streptococcal infection [56]. В анамнезе должен быть установлен эпизод предшествующей стрептококковой инфекции, подкрепленный лабораторными тестами на наличие бета-гемолитического стрептококка, а также выявлено наличие другой симптоматики, подтверждающей диагноз (страх сепарации, изменение почерка, вкусовые обманы восприятия и т.д.).