Патогенез ГР на сегодняшний день, несмотря на большое число исследований, до конца не уточнен, однако, не вызывает сомнения нейробиологическая природа данного нарушения, которое обусловлено задержанным развитием связанных между собой мозговых структур, обеспечивающих процессы поведенческого торможения и самоконтроля.
Говоря о патогенезе ГР, следует иметь в виду как общие для всех патогенетические звенья, приводящие к сходным клиническим проявлениям синдрома, так и индивидуальные и групповые, определяющие психопатологическую, нейрофизиологическую и биохимическую гетерогенность синдрома.
В формировании ГР выделяют биологические факторы (раннее органическое повреждение мозга, наследственность) и социально -психологические факторы, в том числе, негативные социально психологические факторы (прежде всего - внутрисемейные), которые сами по себе не вызывают развития ГР, но способствуют усилению отмечающихся у ребенка симптомов и трудностей адаптации [2, 3, 9, 10, 25, 26, 33].
Биологические факторы. В основе формирования ГР лежат нейробиологические факторы, к которым относятся генетические механизмы и раннее органическое повреждение центральной нервной системы (ЦНС), нередко сочетающиеся друг с другом. Именно они определяют изменения со стороны ЦНС, нарушения высших психических функций и поведения, соответствующие картине ГР. Результаты современных исследований указывают на вовлечение в патогенетические механизмы ГР системы «ассоциативная кора - базальные ганглии - таламус - мозжечок-префронтальная кора», в которой согласованное функционирование всех структур обеспечивает контроль внимания и организацию поведения.
Генетические механизмы. Имеются убедительные данные, подтверждающие роль наследственности в развитии ГР (наследственный характер СДВГ подтвержден более, чем у 50% пациентов), причем симптомы
ГР определяются не только у ближайших, но и у более дальних родственников, чаще встречаясь среди родственников мужского пола, что соответствует гендерным различиям распространенности данного нарушения в популяции [25, 33]. Так же в родословных таких детей нередко прослеживается отягощенность по различным тикам и синдрому Жиль де ля Туретта, что может свидетельствовать о генетически детерминированной взаимосвязи нейромедиаторных нарушений в головном мозге при данных патологических состояниях.
К числу генов, детерминирующих предрасположенность к развитию ГР (роль некоторых из них в патогенезе ГР подтверждена, а другие рассматриваются в качестве кандидатных), относятся гены, регулирующие обмен нейромедиаторов в мозге, в частности дофамина и норадреналина, дисфункция которых играет важную роль в патогенезе данной патологии. При этом основное значение имеют нарушения процессов синаптической передачи, которые влекут за собой разобщение, перерыв связей между лобными долями и подкорковыми образованиями, вследствие чего развиваются симптомы ГР.
Биохимические механизмы. Результаты биохимических исследований показали, что в патогенезе ГР важную роль играют основные нейромедиаторные системы головного мозга - дофаминергические, норадренергические и серотонинергические. При этом было установлено наличие принципиальных различий в обмене моноаминов при данной патологии. Неоднозначность биохимических показателей при ГР объясняется патогенетической гетерогенностью синдрома.
Дисфункция данных нейромедиаторных систем мозга обусловлена несколькими генами (рецепторов, транспортеров-переносчиков и генов, принимающих участие в процессах обмена нейромедиаторов), то есть не существует единого гена ГР, это - полигенное заболевание, в развитии и манифестации которого задействованы множественные гены, влияющие на существующие многочисленные нарушения процессов обмена дофамина и/или норадреналина и перекрывающими защитное действие компенсаторных механизмов. Эффекты генов, вызывающих ГР, являются аддитивными, взаимодополняющими. В настоящее время изучаются несколько кандидатных генов, которые могут детерминировать ГР. В их число входят гены, регулирующие обмен нейромедиаторов в мозге, в частности гены дофаминергической системы:
БАТ1 — ген белка-переносчика дофамина, хромосома 5
Б1Ш4 — ген рецептора дофамина типа 4, хромосома 11
БВН — ген фермента дофамин-бета-гидроксилазы, хромосома 9
Нейропсихологические механизмы. Предполагается, что в основе патогенеза синдрома лежат нарушения активирующей системы ретикулярной формации, которая способствует координации обучения и памяти, обработке поступающей информации и спонтанному поддержанию внимания. Невозможность адекватной обработки информации приводит к тому, что различные зрительные, звуковые, эмоциональные стимулы становятся для ребенка избыточными, вызывая беспокойство, раздражение и агрессивность.
Помимо этого, ГР рассматривают с позиций нарушений (незрелости) функций лобных долей головного мозга, прежде всего - префронтальной области, подкорковых ядер и соединяющих их проводящих путей, в связи с чем при ГР нарушаются: контроль импульсов, поведенческое торможение (сдерживание); организация, планирование, управление психическими процессами; поддержание внимания, удерживание от отвлекающих факторов; внутренняя речь; рабочая (оперативная) память; предвидение, прогнозирование, взгляд в будущее; ретроспективная оценка прошедших событий, допущенных ошибок; изменение, гибкость, способность к переключению и пересмотру планов; выбор приоритетов, умение распределять время; отделение эмоций от реальных фактов.
Таким образом, можно говорить, что у детей с ГР недостаточно сформированы, так называемые, исполнительские функции (executive function), т.е. у этих детей выявляется executive dysfunction. Развитие исполнительских функций (ИФ) и созревание префронтальной области мозга - длительные процессы, которые продолжаются не только в детском, но и в подростковом возрасте. ИФ включают круг способностей, которые служат задаче поддержания необходимой последовательности усилий по решению проблемы или достижению цели [5, 26, 33].
В ряде исследований показано снижение кровообращения и низкая нейрональная активность в стриарной и префронтальной орбитальной зонах у детей с ГР, в то время как в первичных сенсорной и сенсомоторной зонах было отмечено повышение кровотока.