Как уже подчеркивалось, терапия ГР должна быть комплексной и включать, помимо медикаментозной, методы коррекции поведения, нейропсихологическую и педагогическую коррекцию, элементы психотерапии, психосоциальную терапию и реабилитацию. При этом в процесс терапии необходимо вовлекать не только самого пациента, даже младшего возраста, но и его ближайшее окружение - родителей, учителей, воспитателей. Психосоциальная терапия и реабилитация [18] представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии (сила рекомендаций - С), направленные на формирование или восстановление нарушенных в процессе болезни навыков, знаний, умений, в конечном счете - имеющих целью улучшение социального функционирования и повышение качества жизни больных детей. При работе с родителями детей с ГР необходимо учитывать некоторые аномальные качества воспитания гиперактивного ребенка: родительская гипоопека, 72 потворствующая родительская гиперопека, вседозволенность (неадекватный родительский контроль), недостаточность эмоционального тепла по отношению к ребенку, отвержение со стороны родителей, противоречивое воспитание, предъявление завышенных требований к ребенку, которые они не могут выполнить.
При проведении психосоциальных мероприятий необходимо учитывать ряд принципиальных положений.
Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи. Чем раньше по отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные мероприятия, тем скорее можно рассчитывать на благоприятный исход.
Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и направлены на достижение определенной цели (или целей), и, во-вторых, ограничены во времени.
Выбор формы вмешательства для конкретного больного должен осуществляться в соответствии с особенностями у него психосоциального дефицита (социальной дезадаптации).
Последовательность психосоциальных воздействий осуществляется с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетентности.
При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной реабилитации необходимы поддерживающие психосоциальные воздействия.
Этапность и закрепление достигнутых результатов путем неоднократных повторений - обычное требование к психосоциальной реабилитации.
Выбор методики зависит от особенностей состояния и социальной дезадаптации, этапа психиатрической помощи и задач, которые ставятся на данном этапе его социального восстановления. Предпочтительным является использование психообразовательного метода, поведенческая терапия, индивидуальная и семейная психотерапия, психолого-педагогическая коррекция.
Поведенческая терапия, направленная на формирование навыков социального взаимодействия.
Поведенческая терапия [24], основанная на теории социального научения, включает такие директивные поведенческие техники, как постановка целей, моделирование, поведенческое повторение, подкрепление и домашнее задание. Поведенческая терапия проводится специально подготовленным медицинским психологом. Однако на практике психиатры часто сталкиваются с пациентами, которые не хотят изменяться или не могут этого сделать в силу выраженности основных проявлений ГР, либо наличия коморбидных нарушений и других проблем. Все это приводит к несоблюдению режима, отсутствию устойчивого положительного эффекта. В таких случаях рекомендуется сначала заняться другими проблемами пациента, а потом сразу же начинать психотерапию или , в зависимости от состояния пациента, сочетать ее с психофармакотерапией.
Программа поведенческой коррекции обязательным компонентом должна включать изменение поведения родителей и их отношения к ребенку. В частности, родители должны избегать слов «нет» и «нельзя», так как негативные методы для детей с ГР неэффективны. Порог чувствительности у них к отрицательным стимулам высок, в связи с чем они плохо воспринимают наказание, но быстро реагируют на похвалу, что также необходимо учитывать во взаимоотношениях с детьми.
Важным звеном в психокоррекции детей и подростков с гиперкинетическими расстройствами является изменение поведения взрослых - замена неадаптаивных подходов к своим детям на адаптивные -т.н. тренинг родительской компетенции.
Индивидуальная и групповая психотерапия
В ряде случаев значительное положительное воздействие, особенно на повышение самооценки ребенка, оказывает индивидуальная и групповая психотерапия [18, 24].
Формы психотерапии могут быть разные, но в любом случае показано, что направленная психотерапия может благотворно повлиять на естественное течение гиперкинетических расстройств. Выраженность многих проявлений расстройства с возрастом снижается, а психотерапия может значительно ускорить этот процесс. Как на фармакотерапию, так и на психотерапию распространяется правило: чем адекватнее доза, тем выше вероятность выздоровления. Для этого часто требуется траектория долговременного лечения, в которой большую роль играет структурирование повседневной жизни и занятости'.
Выбор метода индивидуальной и групповой терапии зависит от возраста ребенка, особенностей его психического статуса, наличия или отсутствия возможных аномальных психосоциальных ситуаций.
Нейропсихологическая коррекция.
Нейропсихологическая коррекция проводится по специально разработанным программам, включающим комплекс упражнений, включающий в себя растяжки. дыхательные упражнения., глазодвигательные упражнения, упражнения для языка и мышц челюсти, перекрестные (реципрокные) телесные упражнения, упражнения для развития моторики рук. упражнения для релаксации и визуализации, функциональные упражнения, упражнения для развития коммуникативной и когнитивной сферы. Занятий различаются по времени и количеству, минимальное количество занятий на 1-н курс - 16. Предполагаются домашние задания, которые выполняются с кем-либо из родителей или других близких родственников ребенка.
Психолого-педагогическая коррекция.
Выбор определяется особенностями и тяжестью психического состояния ребенка, наличием коморбидных расстройств, интеллектуальным уровнем. При наличии эмоциональных нарушений используют методики для снятия повышенной тревожности, в частности, холдинг-терапию, моделируют ситуации успеха, подбирают такие сферы деятельности, где ребенок чувствовал бы себя уверенно. При когнитивных нарушениях используют методики, направленные на развитие мышления, внимания, памяти. При речевых нарушениях необходима логопедическая коррекция.
Школьная программа коррекции должна включать изменение взаимоотношений со сверстниками, учителями, развитие мотивации к обучению путем создания ситуации успеха, коррекцию негативных форм поведения, в частности, агрессии.
Биологически обратная связь (обучение аутокоррекции мозговой активности)