ГР - это гетерогенная группа расстройств нейропсихического развития, объединенных по феноменологическому принципу и характеризующихся ранним началом, сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении задач проявляющихся во всех ситуациях и обнаруживающих постоянство во времени.
ГР часто отождествляются или подменяются диагностической категорией, принятой в DSM [23] - Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD), синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). При достаточной близости дефиниций, определяющих расстройства двумя основными международными классификациями, имеющиеся различия требуют более четкого определения каждой из них.
К обязательным диагностическим критериям ГР относятся:
- - продолжительность: симптомы отмечаются на протяжении не менее 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации ребенка;
- постоянство: распространение на все сферы жизни: нарушения адаптации наблюдаются в двух и более сферах деятельности ребенка;
- выраженность нарушений: существенные нарушения в обучении, социальных контактах, другой деятельности, несмотря на нормативный уровень интеллектуального развития;
- появление и развитие симптомов в возрасте младше 7 лет;
- исключаются другие психические расстройства: симптомы не могут быть связаны исключительно с течением другого заболевания.
Как в МКБ-10 (гиперкинетические расстройства) [7], так и в DSM (синдром дефицита внимания с гиперактивностью) диагноз ставится на основании качественных клинических критериев, которые носят описательный характер, либо базируются на наличии ряда стандартных поведенческих стереотипов, встречающихся в определенном возрасте и приводящих к нарушению социальной адаптации. В обеих классификациях принято считать, что расстройство характеризуется триадой кардинальных симптомов, необходимых для диагноза: нарушением внимания, гиперактивностью, импульсивностью, причем они должны выявляться более чем в одной ситуации.
Нарушенное внимание проявляется преждевременным прерыванием заданий, сменой одной деятельности на другую (хотя лабораторные данные обычно не выявляют необычную степень сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Эти дефекты настойчивости и внимания следует диагностировать, только если они чрезмерны для возраста ребенка и коэффициента его умственного развития.
Гиперактивность предполагает чрезмерную нетерпеливость, повышенную двигательную активность, особенно в ситуациях, требующих относительного спокойствия, чрезмерную болтливость и шумливость. Стандартом для суждения должно быть то, что активность является чрезмерно высокой в контексте ожидаемого в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития. Эта поведенческая особенность становится наиболее очевидной в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокой степени самоконтроля поведения.
Сопутствующие клинические характеристики не достаточны и даже не необходимы для диагноза, но подтверждают его. Это может быть расторможенность в социальных взаимоотношениях, безрассудство в ситуациях, представляющих некоторую опасность, импульсивное нарушение социальных правил.
Нарушения обучения и моторная неловкость встречаются с высокой частотой у детей с повышенной двигательной активностью, но они не должны являться частью диагноза ГР, и должны кодироваться отдельно (рубрика F80 — F89).
Интерес представляют обновленные диагностические критерии СДВГ, представленные в классификации Американской психиатрической ассоциации DSM-V (2013). Хотя диагностические критерии СДВГ по DSM-V включают практически те же 18 симптомов расстройства, что МКБ-10 и DSM-V, их новая версия содержит следующие основные изменения:
1. Формулировка критерия начала заболевания изменена с «симптомы, вызывающие нарушения, присутствовали до возраста 7 лет» на «несколько симптомов невнимательности или гиперактивности-импульсивности присутствовали до возраста 12 лет»;
2. Усилено требование к кросс-ситуационному характеру симптомов, и у пациента должно отмечаться «несколько симптомов» в каждом из видов обстановки (дом, школа или работа, контакты с друзьями или родственниками, другие виды деятельности);
3. Описание симптомов дополнено типичными примерами, иллюстрирующими их проявления в различные возрастные периоды на протяжении всей жизни;
4. Расстройства аутистического спектра (РАС) не упоминаются в качестве критерия исключения, т.е. допускается коморбидность СДВГ с РАС;
5. Приводится пороговое количество симптомов СДВГ для взрослых. У взрослых пациентов (старше 17 лет) должны быть подтверждены не менее 5 (а не 6, как у детей) симптомов из одного или двух разделов диагностических критериев.
Следует отметить, что диагностические критерии СДВГ по МКБ-10, а также DSM-V были разработаны применительно к детям и в них не отражена его возрастная динамика. Одновременно данные критерии наиболее пригодны для оценки симптомов у мальчиков 6-12 лет и менее адекватны для девочек с СДВГ, у большинства из которых не столь ярко проявляется гиперактивность. В новой версии диагностических критериев СДВГ возраст начала клинических проявлений определен до 12 лет (в МКБ-10 и DSM-IV -до 7 лет). Основные характеристики СДВГ представлены таким образом, что полнее отражают симптомы у пациентов разного возраста и точнее описывают их у взрослых лиц с СДВГ.
Важно отметить, что в процессе диагностики СДВГ и динамического наблюдения за пациентами необходимо оценивать не только выраженность основных симптомов данного расстройства, но и показатели социальнопсихологического функционирования, а также трудностей адаптации у лиц с ГР Согласно классификациям [7, 23], в зависимости от наличия и преобладания симптомов различаются 3 формы ГР:
• смешанная форма, когда имеются все группы симптомов - от 50 до 75% случаев.
• ГР с преимущественными нарушениями внимания - 20-30%. Чаще встречается у подростков.
• ГР с преобладанием гиперактивности и импульсивности - 15% случаев, чаще встречается в дошкольном возрасте.