3.1 Консервативное лечение
Введение
Традиционная комплексность подхода к терапии получают отражение и при лечении делирия у пожилых, причем в данном случае она имеет подчеркнутый характер. Очевидно, что это связано со значением для развития данного состояния фактора возрастных изменений ЦНС и всего организма, наличием, как правило, сопутствующей соматической патологии, в том числе с провоцирующими делирий декомпенсациями, а также частым присутствием прогрессирующего церебрально-органического патологического процесса нейродегенеративного, сосудистого или смешанного характера. В целом, подобный комплекс воздействий включает: 1) коррекцию соматических нарушений; 2) устранение факторов, провоцирующих делирий (см. табл.1); 3) применение препаратов вазоактивного и нейрометаболического действия.
Рекомендуется ницерголин (средняя терапевтическая доза - 30 мг/сут. внутрь, внутримышечно или в/в капельно). Курс внутримышечных или внутривенных капельных иньекций составляет 12 введений (раз в день), а прием препарат внутрь - 2-3 месяца. Выбор способа введения и дозы ограничивается возрастом и общим соматическим состоянием. В последнем плане должна учитываться возможность снижения системного артериального давления под влиянием препарата.
Рекомендуется цитофлавин (по 2 официнальных таблетки 2 раза в день) или по 10 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора. Инъекционный курс составляет 10 вливаний (раз в день), после которого переходят на прием препарата внутрь до общей продолжительности лечения 2-3 месяца.
Отрицательная рекомендация: в случае гиперактивного варианта делирия, либо периода гиперактивности при его смешанном варианте, не следует назначать ноотропные препараты с активирующим действием (например, пирацетам).
Отрицательная рекомендация. Не следует начинать терапию делирия с применения психотропных средств. При гипоактивном варианте рассматриваемого состояния, а также в гипоактивной фазе смешанного его варианта, назначение препаратов, оказывающих тормозное влияние на ЦНС вообще противопоказано. Вопрос о применении психотропных средств встает только при гиперактивном клиническом варианте делирия, либо в период гиперактивности пациента при смешанном варианте. При этом в случае, если не наблюдаются агрессивные или суицидные тенденции, а также если поведение пациента не приводит к нарушению возможности оказания необходимого ухода, на старте лечения следует рассматривать возможность улучшения состояния (в том числе психического) за счет приведенных выше подходов с применением соматотропных средств и методов психокоррекции (вербально успокоение больного, корректное разъяснение его ошибок в ориентировке, либо отвлечение внимания от этих вопросов), которые сами по себе могут привести к улучшению состояния. Лишь в остальных случаях возникает необходимость в применении психотропных средств с седативным компонентом действия.
Рекомендуется тиаприд в суточной дозе 100-200 мг внутрь, а при недостаточной эффективности - с введением до JA суточной дозы внутримышечно в часы наивысшего обострения двигательного беспокойства (как правило - на ночь).
Рекомендуется кветиапин внутрь (25-75 мг/сут.) с распределением большей части дозы на время наиболее выраженного двигательного беспокойства (как правило - на ночь).
В указанных дозах тиаприд и кветиапин практически не имеют противопоказаний за исключением электрокардиографических изменений в виде удлинения интервала Q-T.
Рекомендуется хлорпротиксен в суточной дозе 15-75 мг. Применяется при неэффективности тиаприда и кветиапина, поскольку обладает более выраженным седативным действием. При этом, как и атипичные антипсихотики характеризуется значительным уровнем переносимости и беопасности. Однако при его назначении необходима известная осторожность в связи с некоторым холинолитическим действием, в связи с чем относительные противопоказания к применению данного препарата составляют глаукома, аденома предстательной железы, тенденция к запорам.
Только при неэффективности указанной терапии в борьбе с психомоторным возбуждением при делирии у пожилых может быть рекомендован переход на лечение галоперидолом в суточной дозе до 1,5 мг. Наиболее целесообразен прием препарата внутрь в специально выпускаемой жидкой форме.
После регресса проявлений делирия должна быть сделана попытка снижения дозы антипсихотика вплоть до полной его отмены. В случае возобновления при этом психотической симптоматики следует возобновить антипсихотическую терапию, по возможности - на уровне более низких дох. Повторная попытка прекращения психотропной терапии при стабильности психического и соматического состояния должна быть апробирована через 3 месяца.
Отрицательная рекомендация. В настоящее время не рекомендованы для терапии острых проявлений спутанности представители бензодиазепиновых производных. Это связано с возможными явлениями чрезмерного седативного действия, а также легко возникающей у пожилых больных миорелаксации. Кроме того, их применение может оказать негативное влияние на когнитивное функционирование пациентов, и так страдающее из-за обычно имеющихся церебрально-органических изменений.