3.1 Консервативное лечение
Асимптомные ЗАНК. Снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений Пожизненное лечение пациентов с ЗАНК с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений должно включать модификацию или полное устранение факторов риска развития атеросклеротического поражения, таких как табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия, а также поддержание ежедневной физической активности и соблюдение неатерогенной диеты. Эти принципы имеют отношение к построению программ лечения всех стадий ЗАНК, включая асимптомную.
Липидоснижающая терапия
Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) рекомендуется всем пациентам с заболеваниями АНК для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 100 мг/дл.
Комментарии: Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Липидснижающая терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) уменьшает риск развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС на 24-34%. Исследование Heart Protection Study проводилось с участием больных ИБС, ОНМК, заболеваниями периферических артерий и/или сахарным диабетом и общим уровнем холестерина более 135 мг/дл, рандомизированных к симвастатину/плацебо. В исследование было включено 6748 пациентов с ЗАНК, у которых за пятилетний период последующего наблюдения наблюдалось уменьшение риска на 25%.
Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 70 мг/дл рекомендуется для пациентов с ЗАНК и высоким риском развития ишемических событий. В терапии пациентов с ЗАНК и низким уровнем ЛПВП, нормальным уровнем ЛПНП-холестерина и повышенным уровнем триглицеридов рекомендуется использование фибратов.
Уровень доказательности С (КЛАСС IIA)
Комментарии: На основании результатов клинических исследований пациентам с заболеванием АНК и уровнем холестерина ЛПНП 100 мг/дл и более рекомендован прием статинов. Целевой уровень ЛПНП — ниже 100 мг/дл, но при очень высоком риске терапевтической опцией является уровень ЛПНП — ниже 70 мг/дл. Эта терапевтическая опция правомерна также для пациентов с заболеванием АНК очень высокого риска, исходный уровень ЛПНП-холестерина которых — менее 100 мг/дл.
Антигипертензивные препараты
Антигипертензивная терапия рекомендуется к назначению пациентам с артериальной гипертензией и ЗАНК для их адаптации к артериальному давлению 140/90 мм рт.ст. (пациенты без сахарного диабета) и менее 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек) для уменьшения риска развития ИМ, инсульта, застойной сердечной недостаточности и сердечнососудистой смерти.
Бета-адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными препаратами и не рекомендуются пациентам с ЗАНК.
Комментарии: Лечение повышенного артериального давления показано с целью снижения риска развития таких сердечно-сосудистых событий, как инсульт, сердечная недостаточность и смерть. Однако при назначении антигипертензивных препаратов пациентам с ЗАНК необходимо учитывать, что они снижают перфузионное давление в конечности и могут усилить симптомы ее ишемии. Существуют противоречивые мнения в отношении применения бета-адреноблокаторов у пациентов с ЗАНК, хотя их способность снижать риск сердечно-сосудистых событий хорошо известна. Результаты мета-анализа 11 плацебо- контролируемых исследований, проводившихся с участием больных с ПХ, показали, что бета-адреноблокаторы не ухудшали клинические симптомы заболевания.
Рекомендуется применение ингибиторов АПФ для лечения пациентов с клиническими проявлениями заболевания АНК с целью снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых событий.
Уровень доказательности B (КЛАСС IIA)
Комментарии: Игибиторы АПФ представляют собой класс препаратов, использующихся в лечении артериальной гипертензии. Ингибиторы АПФ снижают риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. В клиническом исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation пациенты с ИБС, ОНМК, периферическим атеросклерозом и/или сахарным диабетом были рандомизированы к рамиприлу/плацебо. Всего в исследование был включен 4051 пациент с ЗАНК; рамиприл снижал риск развития ИМ, инсульта, сосудистой смерти на 25%. Рекомендуется включать ингибиторы АПФ в терапию пациентов с асимптомным течением ЗАНК для снижения риска развития нежелательных сосудистых событий.
Ингибиторы АПФ могут рекомендоваться при лечении асимптомных пациентов с ЗАНК для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых событий.
Уровень доказательности С (КЛАСС IIB)
Лечение сахарного диабета
Рекомендован надлежащий уход за стопами: ношение соответствующей обуви, уход за ногтями/консультации ортопеда, ежедневный осмотр, очищение кожи, использование увлажняющего крема. Любое повреждение кожи, появление изъязвлений требует немедленного лечения у пациентов с сахарным диабетом и ЗАНК.
Контроль глюкозы с целью уменьшения уровня гемоглобина А (1С) до 6% и менее рекомендуется к искользованию в качестве метода эффективной профилактики микрососудистых осложнений и улучшения сердечно-сосудистого исхода.
Уровень доказательности С (КЛАСС IIA)
Комментарии: В настоящее время неизвестно, снижает ли агрессивное лечение диабета у пациентов с ЗАНК риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий. В исследовании Prospective Diabetes Study (Великобритания) пациенты с сахарным диабетом II типа были рандомизированы в две группы: группа агрессивной терапии сульфонилмочевиной/инсулином и группа стандартного лечения. Интенсивная терапия в течение 10 лет снизила риск ИМ на 16% (пограничная значимость), но не повлияла на риск смерти, инсульта, ампутации. Агрессивное лечение диабета уменьшение уровня гликиро- ванного гемоглобина до 7% и менее достоверно снижает риск развития таких микрососудистых событий, как нефропатия и ретинопатия.