3. Лечение

Динамическое наблюдение - важная составляющая ведения бессимптомных пациентов с ПМК. Нормальный стиль жизни и регулярные физические нагрузки приветствуются [22, 35].

При наличии клинических симптомов для оценки и консервативного лечение рекомендуется следующее:

Класс I

1. Лечение аспирином (75-325 мг в день) рекомендовано пациентам с ПМК при наличии транзиторных церебральных ишемических атак.

2. Антикоагулянтная терапия (варфарином или другими препаратами) рекомендована пациентам старше 65 лет с ПМК и фибрилляцией предсердий, имеющим гипертензию, МР, сердечную недостаточность.

3. Лечение аспирином (75-325 мг/сут) рекомендовано пациентам с ПМК и фибрилляцией предсердий до 65 лет, не страдающим гипертензией, МН, сердечной недостаточностью.

4. Антикоагулянтная терапия (варфарином или другими препаратами) рекомендована пациентам с ПМК и перенесенным инсультом при наличии МР, фибрилляции предсердий или тромба в левом предсердии.

Класс IIa

1. Антикоагулянтная терапия (варфарином или другими препаратами) может быть назначена пациентам с ПМК и инсультом в анамнезе, которые не имеют МР, фибрилляции предсердий или тромба в левом предсердии, но при эхокардиографии выявляется утолщение (5 мм и более) и/или избыточность створок клапана.

2. Применение аспирина обосновано у пациентов с ПМК и инсультом в анамнезе при отсутствии МР, фибрилляции предсердий или тромба в левом предсердии, или эхокардиографических признаков утолщения (5 мм и более) и/или избыточности створок клапана.

3. Антикоагулянтная терапия (варфарином или другими препаратами) обоснована у пациентов с ПМК при наличии транзиторных ишемических атак, несмотря на лечение аспирином

4. Лечение аспирином (75-325 мг/сут) обосновано у пациентов с ПМК и инсультом в анамнезе, которым противопоказаны антикоагулянты.

Часть пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу сердцебиения, атипичной боли в области груди, которая редко напоминает стенокардию напряжения, одышки и утомляемости, однако ЭКГ и нагрузочные тесты часто не выявляют каких-либо нарушений [22]. B. Bankier и A. B. Littman сообщают, что среди пациентов с различного рода фобиями часто регистрируется ПМК, 45% пациентов с паническими расстройствами страдают ПМК; исследователи считают, что учащенное сердцебиение у пациентов с ПМК взаимосвязано с такими симптомами, как депрессия, низкая самооценка собственного 10 здоровья, алкогольная интоксикация у женщин, потребление в большом количестве кофе и отсутствие физической активности у мужчин [39].

Транзиторные церебральные ишемические атаки случаются у пациентов с ПМК чаще, чем в популяции; у некоторых пациентов возникают синдромы инсульта. Были описаны преходящая слепота, артериальная окклюзия сетчатки [40-42]. Бета-блокаторами облегчают симптомы учащенного сердцебиения у пациентов с ПМК, связанные с тахиаритмиями или увеличением адренергических симптомов, и снимают боли в грудной клетке, связанные с чрезмерной возбудимостью или утомляемостью [43].

Прекращение применения стимуляторов, таких как кофеин, алкоголь и сигареты, может быть вполне достаточным для улучшения состояния. ЭКГ или холтеровское мониторирование может способствовать дифференцированию аритмий и выбору лечения. Показания к ЭФИ такие же, как при других заболеваниях: выявление риска внезапной смерти, рецидивирующее синкопе неясной этиологии, симптомная или устойчивая желудочковая тахикардия [44].

Ортостатические симптомы в результате постуральной гипотензии и тахикардии лучше всего лечатся увеличением объема циркулирующей жидкости, в основном за счет повышения потребления жидкости и соли. Минералокортикоидная терапия или клонидин могут потребоваться в тяжелых случаях, может быть полезным ношение компрессионных чулок.

Пациенты с ПМК и транзиторными ишемическими атаками также должны избегать курения и оральных контрацептивов. Американская ассоциация борьбы с инсультами рекомендует прием аспирина пациентам с ПМК, у которых был ишемический инсульт (класс IIa, уровень доказательности: С), основываясь на данных эффективности антитромбоцитарных препаратов у пациентов с инсультами [44]. Нет рандомизированных исследований, в которых изучалась бы эффективность антитромбоцитарной терапии для подгруппы пациентов с инсультом и ПМК. При назначении антикоагулянтной терапии международное нормализованное отношение (МНО) должно поддерживаться в пределах 2,0-3,0. Здоровый образ жизни, включая регулярные нагрузки, приветствуется у большинства пациентов с ПМК, особенно при отсутствии симптомов [45,46].

Спорным остается вопрос о возникновении ишемии, вызванной физической нагрузкой у некоторых пациентов с ПМК [47,48]. Ограничение участия в состязательных видах спорта рекомендуется пациентам с увеличением и дисфункцией ЛЖ, неконтролируемой тахиаритмией, удлинением интервала Q-T, необъяснимыми синкопе, наличем в анамнезе реанимационных мероприятий, связанных с сердечным приступом, при расширении корня аорты [22].

Наследственная предрасположенность должна быть объяснена пациенту с ПМК, особенно важно объяснять это тем пациентам, которые находятся в группе риска развития осложнений.

Противопоказаний к беременности нет, если имеется только ПМК. Бессимптомных пациентов с ПМК и без выраженной МР необходимо обследовать каждые три-пять лет. Динамическое ЭхоКГ-наблюдение не обязательно для большинства пациентов и может быть рекомендовано только тем, которые входят в группу риска. Пациенты с высоким риском осложнений, включая пациентов со средней и тяжелой МР, должны быть обследованы раз в год.

Пациентам с тяжелой митральной недостаточностью, клиническими симптомами или нарушенной систолической функцией ЛЖ может быть показана катетеризация сердца и решение вопроса о хирургическом вмешательстве на митральном клапане (см. 3.6.4.2). Часто возможно выполнить реконструкцию МК, необходимость в протезировании возникает редко, что позволяет снизить операционную летальность и улучшить непосредственные и отдаленные результаты [49,50]. Наблюдения также показали, что риск возникновения тромбоза или эндокардита ниже при пластике клапана, чем при протезировании.