3.1 Консервативное лечение
Стратегия лечения гомоцистинурии зависит от природы метаболического блока, вызвавшего заболевание.
Принципиальным моментом в лечение классической гомоцистинурии является определение чувствительности к пиридоксину.
Алгоритм определения чувствительности к пиридоксину
Рекомендована терапия пиридоксином** (витамин В6) всем пациентам с нарушением обмена серосодержащих аминокислот для нормализации метаболических процессов [8,9].
Комментарий: для пациентов с В6-зависимыми формами гомоцистинурии доза витамина составляет более 200 мг/сутки или равна тому минимальному количеству пиридоксина, которое производит максимальные биохимический эффект, т.е. способствует значительному снижению концентраций гомоцистеина и метионина в плазме крови. Пациентам с В6-резистентными формами болезни приём витамина В6 рекомендованв фармакологических дозах (25-100 мг в день курсами по 4 недели у детей 1-го года жизни и до 200-500 г в день у более старших пациентов). Следует иметь в виду, что прием повышенных доз витамина В6 может иметь побочное действие в виде периферической нейропатии и рабдомиолиза, поэтому пиридоксин следует применять только под контролем врача.
Рекомендовано диетическое лечение всем пациентам с классической гомоцистинурией, связанной с дефектом CbS, а также большинству пациентов, реагирующих на прием В6 с целью нормализации метаболических процессов. Диета должна продолжаться пожизненно [С.В. Михайлова, Е.Ю. Захарова, А.С. Петрухин: Нейрометаболические заболевания у детей и подростков. Диагностика и подходы к лечению. Москва, издательство «Литтерра» 2019, 34-36 с.].
Рекомендована строгая ограничительная диета с более частым контролем биохимических маркеров заболевания пациентам с B6-резистентной формой гомоцистинурией [8,9]
Комментарий: диетическое лечение заключается в снижении потребления метионина за счет ограничения потребления белка натуральных продуктов. Для того, чтобы предотвратить белково-энергетическую недостаточность, назначаются специализированные продукты питания на основе синтетических аминокислот без метионина, но обогащенные аминокислотой цистеин, которая для пациентов гомоцистинурией в условиях недостаточности фермента CbS становится эссенциальной.
Количество пищевого метионина рассчитывается диетологом и обеспечивается за счет натуральных растительных продуктов и специальных низкобелковых продуктов, контролируется путем определения концентрации гомоцистеина и метионина в плазме.
При назначении диетотерапии пациентам с гомоцистинурией следует ориентироваться на поддержание нормальных уровней метионина и цистеина и обеспечении минимального уровня гомоцистеина в плазме крови. Соответствующие референсные уровни содержания указанных аминокислот приведены в таблице 6.
Таблица 6 - Референсные уровни свободных метионина, цистеина и гомоцистеина в плазме крови.
| Аминокислота | Уровень в плазме крови, ед. изм. |
| мкмоль/л | мг/100 мл |
| Метионин | 18-45 | 0,27-0,67 |
| Цистеин | 25-50 | 0,30-0,76 |
| Гомоцистеин | <12 | <0,16 |
Источником метионина в диете пациентов - детей 1-го года жизни являются женское молоко и/или адаптированная молочная смесь. С 6 месяцев в дополнение к этому - продукты прикорма на фруктовой, овощной и злаковой (безмолочной) основе, у пациентов старше года – продукты обычного рациона (овощи, фрукты, в ограниченных количествах злаковые). Источником дополнительных количеств цистеина в рационе пациентов является специализированный продукт на основе смеси кристаллических L-аминокислот, не содержащий метионина. Этот же продукт является дополнительным источником общего белкового азота и незаменимых аминокислот. Дефицит энергетической ценности рациона может покрываться у пациентов старше года за счёт использования специализированных безбелковых продуктов на основе крахмала, жиров и добавленного сахара.
При расчёте состава рациона пациентов следует учитывать ориентировочные потребности в цистеине и метионине у пациентов гомоцистинурией разных возрастов (таблица 7).
Таблица 7 - Ориентировочная потребность в метионине и цистеине у пациентов с гомоцистинурией в зависимости от возраста.
| Возраст пациентов | Суточная потребность в аминокислотах мг/кг массы тела |
| Метионин | Цистеин |
| 0 - <3 мес | 15 – 30 | 300 |
| 3 - <6 мес | 10 – 25 | 250 |
| 6 - <9 мес | 10 – 25 | 200 |
| 9 - <12 мес | 10 – 20 | 200 |
| 1 – <4 года | 10 – 20 | 100 – 200 |
| 4 – <7 лет | 8 – 16 | 100 – 200 |
| 7 – <11 лет | 6 - 12 | 100 – 200 |
| Девушки 11- <15 лет | 6 – 14 | 50 – 150 |
| Девушки 15- <19 лет | 6 – 12 | 25 – 125 |
| Девушки 19 лет и старше | 4 – 10 | 25 – 100 |
| Юноши 11- <15 лет | 6 – 14 | 50 – 150 |
| Юноши 15- <19 лет | 6 – 16 | 25 – 125 |
| Юноши 19 лет и старше | 6 - 15 | 25 – 100 |
Специализирванные продукты на основе аминокислот без метионина, зарегистрированные в Российской Федерации и их химический состав представлены в таблице 8.
Таблица 8 - Специализированные продукты на основе аминокислот без метионина.
| Наименование продукта | Содержание основных пищевых веществ и энергии на 100 г сухого продукта | Возраст применения |
| Белок (г) | Жир (г) | Углеводы (г) | Энергоценность (ккал) |
| Нутриген 14 – met | 14 | 23 | 50,4 | 471 | C рождения до 1 года |
| Нутриген 20 – met | 20 | 18 | 50,3 | 443 | Старше 1 года |
| Нутриген 40 – met | 40 | 13 | 31,2 | 402 | Старше 1 года |
| Нутриген 70 – met | 70 | 0 | 4,1 | 296 | Старше 1 года |
| HCU Анамикс инфант | 13,1 | 23 | 49,6 | 457 | C рождения до 1 года |
| Хомидон | 77 | 0 | 4,5 | 326 | Старше 1 года |