3.1. Консервативное лечение
3.1.1. Юношеский полиартрит М08.3 (полиартикулярный РФ-негативный ЮИА по классификации ILAR)
Рекомендуется назначение НПВП всем пациентам на этапе обследования при наличии болевого синдрома [3,5].
Уровень достоверности доказательств С
Комментарии: Рекомендуется применять:
- диклофенак натрия (M01AB) ж, вк (с 6 лет) 2-3 мг/кг/сутки, или
- нимесулид (M01AX) (с 12 лет) 3-5 мг/кг/сутки, или
- мелоксикам (M01AC) (с 15 лет) 7,5-15 мг/сутки.
Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП более 2 мес. у всех пациентов.
Рекомендуется внутрисуставное введение ГК на любом этапе болезни (при наличии показаний) в качестве сопутствующей терапии [3,5].
Уровень достоверности доказательств С
Комментарии: Проводят при наличии выраженного артрита. Для введения рекомендуются бетаметазон или триамцинолон ацетонид не чаще 1 раза в 4 мес.
Не рекомендуется внутрисуставное введение ГК в случае обострения артрита чаще, чем 1 раз в 4 мес. [3,5].
Уровень достоверности доказательств В
Не рекомендуется назначение ГК (перорально, внутривенно, внутрисуставно), иммунодепрессантов и ГИБП до исключения онкологических заболеваний (см. разделы 2, 3) [3,5].
Уровень достоверности доказательств D
Рекомендуется назначение иммунодепрессантов и ГИБП [3,5].
Уровень достоверности доказательств А
Рекомендуется назначение метотрексата 10-15 мг/м2 1 раз в нед подкожно или внутримышечно [3,5].
Уровень достоверности доказательств С
Комментарии: рекомендуется применение сразу после верификации диагноза при высокой активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза. Контроль эффективности терапии - см. Приложение Г2.
Рекомендуется назначение метотрексата 10-15 мг/м2 1 раз в нед подкожно или внутримышечно [3,5].
Уровень достоверности доказательств В
Комментарии: рекомендуется применение сразу после верификации диагноза при средней активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза. Контроль эффективности терапии - см. Приложение Г2.
Рекомендуется назначение метотрексата 10-15 мг/м2 1 раз в нед подкожно или внутримышечно [3,5].
Уровень достоверности доказательств В
Комментарии: рекомендуется применение через 1 мес. лечения НПВП при низкой активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза или при средней активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза. Контроль эффективности терапии - см. Приложение Г2.
Рекомендуется назначение лефлуномида 1* ж в дозе 0,6 мг/кг/сутки, не больше 20 мг/сут [3,5].
Уровень достоверности доказательств В
Комментарии: применение лефлуномида рекомендуется при высокой активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза или при средней
1 * - после получения информированного согласия родителей и пациентов в возрасте старше
14 лет, согласия Локального этического и Формулярного комитетов в условиях специализированного ревматологического стационара федерального уровня активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза. Контроль эффективности терапии - см. Приложение Г2.
Рекомендуется назначение ингибиторов ФНО α. Адалимумаб (L04AB) ж, вк детям с 13 до 17 лет рекомендуется назначать в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед, а детям с 4 до 12 лет - в дозе 24 мг/м² поверхности тела, максимальная доза составляет 40 мг. Этанерцепт (L04AB) ж, вк рекомендуется назначать в дозе 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в нед или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в нед [3,5].
Уровень достоверности доказательств - В
Комментарии: назначение ингибиторов ФНО α рекомендуется при неэффективности метотрексата или лефлуномида в максимально переносимой дозировке с высокой и средней активностью болезни вне зависимости от факторов неблагоприятного прогноза или их непереносимости. Назначение ингибиторов ФНО α также рекомендуется пациентам, которые получали метотрексат или лефлуномид в течение 6 месяцев с низкой активностью болезни вне зависимости факторов неблагоприятного прогноза.
Контроль эффективности терапии - см. Приложение Г2.
Рекомендуется переключение на тоцилизумаб ж, вк в дозе 8 мг/кг массы тела на введение у детей с массой тела ≥ 30 кг и в дозе 12 мг/кг массы тела на введение - у детей с массой тела < 30 кг внутривенно 1 раз в 4 нед, в комбинации или без метотрексата [3,14].
Уровень достоверности доказательств В
Комментарии: назначение тоцилизумаба рекомендуется при неэффективности ингибиторов ФНО а (отсутствие 30% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. и стадии неактивной болезни по критериям C. Wallace - через 6 мес).
Контроль эффективности терапии - см. Приложение Г2.
Рекомендуется переключение на абатацепт ж по 10 мг/кг/введение внутривенно по схеме 0, 2, 4-я нед, далее каждые 4 нед. в комбинации с метотрексатом [3,5,14].
Уровень достоверности доказательств В
Комментарии: назначение абатацепта рекомендуется при неэффективности ингибиторов ФНО а в течение 4-х месяцев с высокой активностью болезни вне зависимости от наличия неблагоприятного прогноза, а также пациентам со средней активностью болезни и наличием факторов неблагоприятного прогноза.
Назначение абатацепта рекомендуется пациента, которые получали больше одного ингибиторов ФНО α со средней или высокой активностью болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза или с низкой активностью болезни и наличием факторов неблагоприятного прогноза.
Контроль эффективности терапии - см. Приложение Г2.
Рекомендуется переключение на другой ингибитор ФНО α. Адалимумаб (L04AB) ж, вк детям с 13 до 17 лет рекомендуется назначать в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед, а детям с 4 до 12 лет - в дозе 24 мг/м² поверхности тела, максимальная доза составляет 40 мг. Этанерцепт (L04AB) ж, вк рекомендуется назначать в дозе 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в нед или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в нед [3,5,14].
Уровень достоверности доказательств - C-D
Комментарии: назначение второго ингибитора ФНО α рекомендуется при неэффективности первого ингибитора ФНО α в течение 4 мес в случае высокой или средней степени активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза; при неэффективности абатацепта в течение 3 мес или тоцилизумаба в течение 4 мес (если были назначены в качестве первого генно- инженерного биологического препарата) в случае высокой активности болезни и наличия факторов неблагоприятного прогноза; при неэффективности абатацепта или тоцилизумаба в течение 6 мес в случае высокой или средней активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза).
Контроль эффективности терапии - см. Приложение Г2.
Рекомендуется назначение ГК (H02AB) в сочетании с перечисленными выше методами лечения [2,3,4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: назначение преднизолона перорально в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки рекомендуется пациентам с высокой активностью болезни и неэффективностью метотрексата или лефлуномида в максимально переносимой дозировке и генно- инженерных биологических препаратов с высокой активностью болезни с наличием факторов неблагоприятного прогноза.