1. Лечение аневризматического САК
1.1. Хирургическое лечение
1.1.1. Выбор метода хирургического лечения
Существуют 2 метода лечения АГМ - микрохирургический и эндоваскулярный.
Основными факторами, влияющими на выбор метода операции, являются топографоанатомические особенности аневризмы, количество аневризм и тяжесть состояния больного [12,14].
Комментарий:
1.1.1.1 Топографо-анатомические особенности аневризмы.
А. Аневризмы малого и среднего размера в области офтальмического сегмента ВСА преимущественно подлежат окклюзии микроспиралями эндовазальным способом. Большие и гигантские аневризмы ВСА предпочтительно выключать микрохирургическим способом в условиях прямого контроля сонных артерий на шее или применения методики внутрисосудистой аспирации крови.
Б. Аневризмы супраклиноидного отдела ВСА, аневризмы СМА и передней соединительной артерий в подавляющем большинстве случаев выключаются из кровотока микрохирургическим способом. Эндоваскулярные вмешательства с целью окклюзии аневризм микроспиралями с или без стент-ассистенции, либо артерии вместе с аневризмой, рассматриваются в особых случаях, когда по каким-либо причинам прямое вмешательство невозможно.
В. Все аневризмы ствола и бифуркации базилярной артерии, а также аневризмы задней мозговой артерии подлежат выключению эндовазальным методом (окклюзия аневризмы микроспиралями без или со стент-ассистенцией). Микрохирургическое клипирование аневризм указанных локализаций рассматривается только в особых случаях, когда эндовазальное вмешательство невозможно выполнить по каким-либо причинам.
Г. Аневризмы позвоночной артерии в области устья задней нижней мозжечковой артерии и периферические аневризмы задней нижней мозжечковой артерии чаще выключаются методом микрохирургического клипирования, в то время как другие аневризмы интракраниального отдела позвоночной артерии, расположенные проксимально и дистально по отношению к устью задней нижней мозжечковой артерии, рекомендуется оперировать эндоваскулярным способом.
1.1.1.2. Операции у больных с множественными аневризмами.
При лечении больных с множественными аневризмами головного мозга в острой стадии САК основным принципом является первоочередное выключение разорвавшейся аневризмы наиболее приемлемым (микрохирургическим или эндовазальным) способом. Возможность выключения всех аневризм из кровотока за одно хирургическое вмешательство или в несколько этапов, в том числе, с комбинацией микрохирургических и эндовазальных вмешательств, решается индивидуально в каждом конкретном случае (рис. 3, XVII, Приложение Б).
1.1.1.3. Тяжесть состояния больного.
Наиболее простым является определение показаний к хирургическому лечению больных с одиночными аневризмами головного мозга в острой стадии САК в компенсированном (Hunt-Hess I-II) или субкомпенсированном (Hunt-Hess с III) состоянии (рис. 2, XVII. Приложение Б.). Выбор метода выключения аневризмы из кровотока зависит в первую очередь от её локализации и размеров.
По этому же принципу определяется метод лечения больных с множественными аневризмами головного мозга в острой стадии САК, соответствующих Hunt-Hess I - III.
Значительно более сложным является задача определение тактики хирургического лечения больных с осложнённым течением САК - Hunt-Hess IV и V (рис. 2, XVII. Приложение Б). Прямое хирургическое вмешательство в этих условиях сопряжено с повышенной травматизацией отёчного мозга и усугублением ЦВ. Поэтому показанием для микрохирургического вмешательства служат только случаи, требующие хирургической коррекции внутричерепной гипертензии (удаление ВМГ, декомпрессивная трепанация черепа). В остальных случаях предпочтительна эндоваскулярная операция, исключающая возникновение дополнительных травмирующих факторов. Эндоваскулярная окклюзия является предпочтительной даже в тех случаях, когда анатомические условия не позволяют выключить аневризму полностью. В этих условиях частичная окклюзия аневризмы может снизить риск повторного разрыва и создать условия для безопасного проведения консервативной терапии. Радикальное эндоваскулярное или микрохирургическое вмешательство может быть проведено вторым этапом в холодном периоде после стабилизации состояния больного.