В связи в высоким риском развития воздушной эмболии у пациентов с трепанацией задней черепной ямки, рекомендуется использовать положение пациента лежа на животе, либо в положении «Конкорд» (опция). Интубация пациента и индукция в анестезии выполняется в положении лежа на спине, после чего пацента переворачивают на операционном столе. Голову пациента фиксируют в жесткой скобе «Mayfield» (рекомендация). Верхняя граница кожного разреза — наружный протуберант (inion), нижняя - зависит от предполагаемого объема операции. Диссекция мягких тканей выполняется по ходу белой линии. Мышцы в области доступа целесообразно разводить тупым путем с помощью распатора. При выполнении скелетирования чешуи затылочной кости, необходимо помнить о нахождении в данной области крупных венозных выпускников. Такие выпускники опасны не только возмоностью возникновения значительного кровотечения, что особенно критично у детей малого возраста, но и опасностью развития воздушной эмболии. Для закрытия венозных выпускников используют медицинский воск. Операционная рана постоянно орошается теплым физиологическим раствором. Скелетирование костных образований краниовертебрального перехода включает остистые отростки и дужки шейных позвонков до уровня предполагаемой костной резекции. Размеры трепанационного дефекта определяют, рассчитывая половину расстояния от края большого затылочного отверстия до поперечного синуса. Размеры трепанации варьирует в зависимости от возраста ребенка, но не превышает 2х2см. Боковой размер трепанационного окна примерно должен соответствовать максимальной ширине миндалин мозжечка. После завершения краниоэктомии, выполняют шейную ламинэктомию, которая должна достигать вершины миндалин мозжечка. В большинстве случаев этого удается достичь при резекции задней дуги первого и второго шейного позвонков. Между краем большого затылочного отверстия и дугой первого шейного позвонка обычно располагается гипертрофированная атланто-затылочная мембрана, которую иссекают. Таким образом, в большинстве случаев достаточной оказывается задняя фораминальная декомпрессия. Высокая эластичность тканей и продолжающиеся процессы формирования черепа у детей позволяют надеяться на коррекцию краниоцеребральной диспропорции в результате указанной декомпрессии [15,16].
На данном этапе оперативного вмешательства возможно использование УЗИ (опция). В случае отсутствие пульсации миндалин мозжечка, зонального снижения кровотока по магистральным артериям по данным допплерографического исследования, принимают решение о проведении расширяющей дуропластики и/или субпиальной резекции миндалин мозжечка (опция).
Вскрытие твердой оболочки выполняется дуральными ножницами, что сводит к минимуму возможность ранения церебелло-медуллярной цистерны. Твердую мозговую оболочку вскрывают Y-образным разрезом, продлевая разрез на гемисферы мозжечка с двух сторон. У детей малого возраста отмечается обильное кровоснабжение в затылочном синусе, ранение которого может вызывать массивные кровотечения и воздушную эмболию. Гемостаз при ранении синуса осуществляют путем наложения металлических клипс (опция).
При необходимости проводят субпиальную резекцию миндалин мозжечка. Объем удаления миндалин зависит от уровня каудальной дислокации, распространенности изменений миндалин. Резекцию осуществляют с использованием ультразвукового дезинтегратора (опция). Кровотечение из мелких сосудов останавлияют прижатием, использованием гемостатических материалов, орошением физиологическим раствором. Коагуляция не применяется (рекомендация).
В случае расположения сирингомиелитической кисты под миндаликами мозжечка по данным УЗИ, выполняется сирингосубарахноидальное дренирование.
Последним этапом оперативного вмешательства является расширяющая пластика твердой мозговой оболочки. Для этой цели применяют искусственные аналоги ТМО (рекомендация) или фасцию (опция). Ушивание раны выполняется нерассасыващимся шовным материалом.
Кожа зашивается косметическим внутрикожным швом, накладывается асептическая повязка.