Лечение детей с АК ЛЩ мозга следует проводить в специализированных нейрохирургических клиниках, обладающих соответствующим техническим оснащением, позволяющим осуществлять все указанные хирургические методы.
Абсолютные показания к нейрохирургическому лечению (стандарт):
- гипертензионный синдром, обусловленный АК или сопутствующей гидроцефалией;
- появление и нарастание неврологического дефицита, обусловленного наличием арахноидальной кисты.
Относительные показания (рекомендация):
- крупные «асимптомные АК», вызывающие деформацию соседних долей мозга;
- прогрессирующее увеличение размера АК ЛЩ;
- вызванная АК ЛЩ деформация ликворных путей, приводящая к нарушению ликворообращения
Абсолютные противопоказания к проведению операции:
• Декомпенсированное состояние витальных функций ребенка (нестабильная гемодинамика, дыхание), кома III, крайнее истощение (кахексия);
• Наличие активного воспалительного процесса.
Хирургическое лечение АК ЛЩ головного мозга направлено на устранение краниоцеребральной диспропорции, которое может быть достигнуто следующими методами [1, 5, 6, 7 ,8, 9, 10, 13, 17, 19, 23]:
> Микрохирургическим
> Эндоскопическим
> При помощи ликворошунтирующих операций
> Сочетанием методов
Безопасность манипуляций достигается за счет применения интраоперационного УЗИ (рекомендация), нейронавигация (опция).
При определении тактики хирургического лечения АК учитывают форму и размер кисты, предполагаемую область доступа, траекторию хирургических манипуляций, риск возможных осложнений (повреждение сосудисто-невральных структур, гипердренажные состояния, кровоизлияние, ликворея, инфицирование).
Содержимое кисты (а также ее стенки) направляют на биохимические и гистологические исследования (стандарт).
Эндоскопический метод является методом выбора при лечении больных с симптоматическими АК ЛЩ 2-го и 3-го типов (по Е. Galassi) у детей.
Для проведения эндоскопических операций необходим полноценный комплект ригидных эндоскопов с различными углами зрения (0, 30, 45, 70) градусов, источник света, цифровая видеокамера, система би - и монополярной коагуляции, система ирригации физиологическим раствором (стандарт).
При определении места трефинации учитывается траектория эндоскопических манипуляций, которые должны позволить рассечь стенки кисты и создать сообщение с цистернами мозга, т.е. провести наложение соустья с ликворопроводящими путями (с базальными цистернами мозга) (стандарт).
После наложения фрезевого отверстия, вскрытия ТМО проводится крестообразно для лучшей герметизации раны после окончания основного этапа (рекомендация). При вскрытии латеральной стенки кисты следует избегать быстрого истечения СМЖ, для предотвращения смещения височной доли, вызывающее в последующем затруднение дальнейшего перемещения тубуса эндоскопа (рекомендация). До наложения кистоцистернального анастомоза осуществляется ревизия свободного края намёта, расположение глазодвигательного и зрительного нервов, хиазмы, развилки ВСА на одноименной стороне. После рассечения медиальной стенки кисты, вскрытие межножковой и/или хиазмальной цистерн следует проводить на отдалении от нервов; диаметр стомы должен быть не менее 5-6 мм (рекомендация).
Не рекомендуется проводить высокоамплитудные движения в области наложения стомы кисты с цистернами основания или проводить активное использование баллона Фогарти для формирования стомы из-за опасности повреждения артериол и нервов. Это позволяет избежать кровотечения и невропатии глазодвигательного нерва на стороне манипуляции.
Манипуляцию следует считать законченной, если сквозь рассечённые арахноидальные мембраны видна основная артерия и\или хиазма и зрительный нерв. Рана ушивается послойно. В послеоперационном периоде вертикализация ребёнка проводится после контрольного СКТ головного мозга (опция).
Микрохирургический метод целесообразно использовать при симптоматических АК ЛЩ 2-го типа (по E. Galassi) [5, 6, 7, 20, 23].
Следует избегать большой краниотомии (рекомендация). Краниотомия выполняется в области чешуи височной кости как можно ближе к основанию, либо у наиболее выступающей её части при конвекситальном расположении (рекомендация). У детей младшего возраста для определения области краниотомии используют УЗИ навигацию (опция). Твердая мозговая оболочка рассекается линейно, чтобы ушить её потом герметично. В случае расположении височной доли в зоне вмешательства может наблюдаться выбухание мозга в разрез ТМО. Тогда необходима пункция и медленная эвакуация содержимого кисты до устранения напряжения мозга (рекомендация).
Рассекается стенка кисты, свободные участки стенки кисты иссекаются и направляются на гистологическое исследование. Рассекается медиальная стенка АК, отделяющая межножковую и хиазмальную цистерны. При АК ЛЩ мозга обязательным условием является вскрытие мезэнцефального листка межножковой цистерны (стандарт); при наличии препятствий для этой манипуляции, дренирование АК ЛЩ можно осуществить в хиазмальную цистерну (опция).
Рана зашивается послойно, наглухо. В послеоперационном периоде вертикализация ребёнка проводится после контрольного СКТ головного мозга (опция).
Ликворошунтирующие операции позволяют малотравматично осуществить дренирование кисты во внемозговые полости. Наиболее распространенным способом является кистоперитонеальное шунтирование. Недостатком метода является необходимость имплантации артифициальной дренажной системы. В случае гипо- или арезорбтивного характера нарушений ликворообращения, сочетающегося или спровоцированного АК (например, при гигантских кистах), ЛШО является безальтернативным методом лечения (стандарт).
Методика кистоперитонеального шунтирования принципиально не отличается от типичной ЛШО. Проксимальный катетер вводится в полость АК, по-возможности, избегая функционально важные структуры и участки коры мозга (стандарт). Целесообразно использование программируемых клапанов (опция) [7, 9, 13,19].