1. Настоящие стандарты определяют стратегию и тактику оказания медицинской помощи новорожденным детям с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК), острой постгеморрагической вентрикуломегалией и постгеморрагической гидроцефалией (ПГГ) в отделениях по выхаживанию новорожденных, отделениях реанимации для новорожденных и отделениях нейрохирургии медицинских учреждений федеральной и муниципальной систем здравоохранения (далее - медицинские организации).
2. Используется классификация ВЖК, предложенная специалистами перинатальной медицины классификация РАСПМ (Приложение №1).
3. Степень ВЖК, наличие острой постгеморрагической вентрикуломегалии и постгеморрагической гидроцефалии определяется на основании протокола нейросонографии (стандарт), а при необходимости других методов нейровизуализации, имеющихся в клинике (допплерография, КТ, МРТ) с учетом клинической картины (рекомендации)
4. У всех недоношенных новорожденных НСГ выполняется на 1, 3, 5, 7 сутки, у доношенных в первые сутки жизни, а также при клиническом подозрении на ВЖК по единому протоколу исследования (Приложение №2). (Стандарт)
5. Раннее выявление клинических и нейровизуализационных симптомов ВЖК входит в компетенцию врачей неонатологов, анестезиологов-реаниматологов при участии специалистов лучевой диагностики в условиях детских отделений родильных домов и отделений лечения и вы хаживания новорожденных детей. (Стандарт).
6. В случае клинического подозрения на ВЖК, острую постгеморрагическую вентрикуломегалию в ЛПУ, не располагающих УЗИ аппаратами, показана организация дополнительного обследования ребенка на месте силами выездной консультативной бригады или перевод ребенка в специализированный стационар (имеющий в своем составе отделения для лечения новорожденных, детской хирургии с койками для новорожденных, в том числе, и для проведения нейрохирургических операций. (Рекомендация)
7. При диагностике ВЖК на этапе родильного дома, ребенок должен быть переведен в реанимационное отделение новорожденных, либо на 2-ой этап выхаживания. (Стандарт). Сроки и условия перевода определяются на основании оценки тяжести состояния пациента реаниматологом и неонатологом.
8. Симптоматическое консервативное лечение ВЖК осуществляется реаниматологом, неонатологом, неврологом. (Стандарт). У глубоконедоношенных незрелых детей клинические признаки внутричерепной гипертензии развиваются позже нейросонографических признаков нарастания вентрикуломегалии. При появлении признаков прогрессирования вентрикуломегалии по данным нейросонографии показана консультация нейрохирурга. (Стандарт)
9. Критериями первичного вызова нейрохирурга являются признаки внутричерепной гипертензии, проявляющиеся при нейросонографии прогрессирующим увеличением размеров боковых желудочков при нейросонографии более 97 центиля для данного гестационного возраста (Приложение № 3) и/или опережающим ростом окружности головы (более 14 мм/нед). (Рекомендация)
10. После проведения консультации нейрохирурга, ребенок находится под контролем неонатолога и невролога, полная оценка неврологического статуса с измерением окружности головы и НСГ проводится 2-3 раза в неделю (Стандарт) а при необходимости чаще (Рекомендации)
11. Наличие прогрессирования вентрикуломегалии является показанием к проведению манипуляций или операций для купирования внутричерепной гипертензии. Клиническими и НСГ критериями ВЧГ являются: напряжение большого родничка, расхождение швов; прогрессирующий рост окружности головы - если темп роста +4 мм за двое суток или +14 мм/нед.; расширение ликворной системы по данным НСГ. (Рекомендации) При выполнении допплерографии признаками, указывающими на повышение внутричерепного давления являются: повышение индекса резистентности в ПМА более 0,8; снижение скорости венозного кровотока в вене Галена и системе внутренних мозговых вен менее 5 см/сек; нерегулярный, прерывистый характер венозного кровотока. (Рекомендации)
12. Применение диуретических препаратов ацетазоламид (диакарб), фуросемид в качестве метода лечения прогрессирующей окклюзионной гидроцефалии нецелесообразно. (Стандарт)
13. К методам временного купирования внутричерепной гипертензии относятся (Приложение №4):
• люмбальные и вентрикулярные пункции (Рекомендации)
• наружный вентрикулярный дренаж (Рекомендации)
• субгалеальное дренирование (Рекомендации)
• подкожный вентрикулярный резервуар (резервуар Омайя) (Рекомендации)
14. Проведение серии люмбальных пункций применяется на ранних стадиях для лечения сообщающейся постгеморрагической гидроцефалии (ПГГ). Объём пассивно извлекаемой ЦСЖ до 10 мл/кг (3-4 мл/кг), не более 20 мл/сут. (Рекомендации) Баллотирующий тромб в области 3 желудочка и другие виды окклюзии ликворных путей является противопоказанием к данной процедуре. Люмбальные пункции могут проводиться нейрохирургом (Стандарт), а также анестезиологом-реаниматологом, неонатологом, неврологом (Опции).
15. Проведение чрезродничковой вентрикулярной пункции проводится по стандартной методике, оптимальным является пассивное выведение до 10мл/кг (3-4 мл/кг) ЦСЖ (не более 20 мл/сут). Нежелательно проведение более 3 вентрикулярных пункций у одного ребенка, исключением является лечение вентрикулита. Длительное применение может вызвать формирование порэнцефалических кист. Вентрикулярные пункции могут проводиться нейрохирургом, неврологом, анестезиологом-реаниматологом, неонатологом. (Рекомендации)
16. Наружный вентрикулярный дренаж показан для купирования внутричерепной гипертензии и является единственным методом при лечении различных форм вентрикулита, ассоциированных с ПГГ (Стандарт). Устройство позволяет проводить контроль и регулировку количества выводимой ЦСЖ. Возможна методика установки наружного вентрикулярного дренажа во время операции, так и пункционно.
17. Субгалеальное дренирование применяется как процедура отведения цереброспинальной жидкости в субгалеальное пространство (Рекомендация). В случаях, когда требуется проведение декомпрессии желудочков головного мозга, возможно проведение пункционной аспирации ликвора из-под кожи. Возможно применение различных вариантов дренажной трубки, в том числе с резервуаром (Опции).
18. Подкожный вентрикулярный резервуар типа Омайя. Через подкожный вентрикулярный резервуар ЦСЖ пассивно удаляется до 2-3 раз в день. (Рекомендации)