Хирургическое лечение является наиболее эффективным способом прекращения приступов у 26-72% [75] пациентов с симптоматическими фармакорезистентными формами эпилепсии, а также позволяет значительно улучшить их качество жизни [10,53].
Виды операции при эпилепсии:
1) Резекционные вмешательства:
a) Удаление патологического очага (АВМ, каверномы, опухоли головного мозга и т.п.);
b) Селективная амигдалогиппокампэктомия;
c) Резекции коры;
d) Частичная лобэктомия;
e) Лобэктомия;
f) Гемисферэктомия;
2) Паллиативная хирургия:
a) Каллозотомия;
b) Множественные субпиальные насечки;
3) Альтернативные методы (должны применяться при невозможности при неэффективности резекционного вмешательства):
a) Стимуляция блуждающего нерва (VNS);
b) DBS;
c) Радиохирургия;
d) Стреотаксическая термодеструкция, лазерная абляция.
Передняя медиальная височная лобэктомия (стандарт).
Наиболее эффективным способом лечения фармакорезистентной эпилепсии является резекция эпилептогенной зоны [76]. Более 70-80% от всех хирургических процедур лечения фармакорезистентной эпилепсии приходится на переднюю медиальную височную лобэктомию, после которой у 48-84% пациентов достигается контроль над приступами, [103,105].
Существует несколько методик выполнения передней медиальной височной лобэктомии - удаление антеромедиальной части височной доли «единым блоком» [107], раздельное удаления неокортикальных и медиальных отделов височной доли [108,109]. Границами неокортикальной резекции являются 4 - 4,5 см от верхушки полюса по верхней височной извилине на доминантной стороне и 6 см на субдоминантной [107-110] .
Селективная амигдалогиппокампэктомия (стандарт).
Термин «селективная амигдалогиппокампэктомия» относится к группе хирургических вмешательств направленных на резекцию медиальных структур височной доли без резекции неокортикальных.
Существует несколько доступов к гиппокампу: транскортикальный-трансвентрикулярный [112], транссильвиевый [113], трансильвиевый-трансцистернальный [114], субтемпоральный [115] и транстенториальный-супрацеребеллярный доступ [116].
В настоящее время наиболее распространены транссильвиевый и траскортикальный доступы.
Показаниями к селективной амигдалогиппокампэктомии являются изолированные поражения медиальных отделов височной доли без вовлечения неокортикальных отделов височной доли (так называемый «мезиальный височный склероз»). Данные методики могут применяться только при локальных эпилептогенных поражениях гиппокампа [111].
C.B.Josephson (2013) анализируя результаты лечения пациентов после переднемедиальной височной лобэктомии и селективной амигдалогиппокампэктомии (АМГЭ) показал, что исход Engel I класса статистически более вероятен у пациентов после лобэктомии нежели после АМГЭ [106].
Множественные субпиальные насечки (опция).
Данная методика паллиативной хирургии применяется в тех случаях, когда эпилептогенная зона находится в функционально значимой зоне и не может быть резецирована. Данная концепция основана на том, что нарушение горизонтальной кортикальной взаимосвязи предотвращает распространение пароксизмального разряда, а сохранение вертикально ориентированных волокон - предотвращает развитие функционального дефицита [102] .
После проведения данной процедуры снижение частоты приступов более чем на 50% удается добиться у 55-65% пациентов [102-104], при сочетании множественных субпиальных насечек с дополнительной резекцией очага - у 56% пациентов достигается контроль над приступами, а у 75 - 85% пациентов снижается частота приступов более чем на 95%. [103,104].
Гемисферэктомия (рекомендация).
Функциональная гемисферэктомия заключается в резекции височной доли и центральной коры с последующим разделением теменной и затылочной коры головного мозга от подкорковых структур и мозолистого тела. Данный тип хирургических вмешательств выполняется в основном в педиатрической практике пациентам с тяжелым неврологическим дефицитом в виде гемипареза и обширным поражением полушария головного мозга кортикальной мальформацией, энцефалитом Расмуссена, синдромом Штурге-Вебера или последствиями нарушения мозгового кровообращения [117-119].
Каллозотомия (рекомендация).
Каллозотомия редко применяется у взрослых. Каллозотомию выполняют пациентам с генерализованной симптоматической фармакорезистентной эпилепсией и с многочисленными типами приступов: тоническими, атоническими, генерализованными тонико-клоническими, абсансами и, менее часто, фокальными приступами. Наиболее часто каллозотомию проводят пациентам с синдромом Леннокса Гасто [120]. Целью хирургического вмешательства является предотвращение распространения приступа из одного полушария в другое. Тонические и атонические приступы, приводящие к травмам, лучше всего поддаются коррекции, чем другие типы приступов [121]. Каллозотомию проводят в два этапа для предотвращения развития «disconnection syndrome»: передние две три разъединяются первым этапом, если контроля над приступами достичь не удается то выполняется второй этап - рассечение задней трети [122].
VNS (Вагус стимуляция) (опция).
Показаниями для проведения вагус стимуляции является фармакорезистентная эпилепсия у пациентов, которым резекционное вмешательство не может быть проведено [120]. Согласно большинству исследований, снизить частоту приступов >50% после установки вагус стимулятора удается в среднем у 50,9% (18,4-67%) пациентов, а добиться полного контроля над приступами удается добиться у 14% (9-27%). [123]
В зависимости от объема эпилептогенного очага и эпилептогенной зоны, их локализации, форм и размеров выбирают тот или иной тип хирургического вмешательства (рис. 5).
&hide_Cookie=yes)
Рисунок. 5. Схема различных форм хирургического лечения в зависимости от этиологии эпилепсии, объема и локализации поражения, размера эпилептогенной зоны (P. Ryvlin et.al, 2014) [53].
При хирургическом лечении височных форм эпилепсии контроль над приступами достигают у 53-84% пациентов [76,78], при экстратемпоральных формах - у 31-38% [77]. При продолжении противосудорожной терапии у пациентов с фармакорезистентными формами контроля над приступами удается добиться не более чем в 8% случаях [78].