5.1. Хроническая стимуляция периферических нервов.
1) стимуляция стволов периферических нервов (PNS - Periferal Nerve Stimulation), при которой электрод имплантируют непосредственно над стволом нерва,
2) стимуляция в области подкожных разветвлений нервов, так называемая, «стимуляция поля периферического нерва» - Periferic Nerve Field Stimulation (PNFS), когда электроды располагаются подкожно в надапоневротическом слое, непосредственно в зоне боли. Из-за расположения основных контактов электрода прямо в зоне боли, такую стимуляцию еще называют таргетированной - «Target Stimulation».
Согласно данным последних исследований по эффективности периферической нейростимуляции, ни блокада нерва, ни чрескожная электронейростимуляция не являются достоверными предикторами эффективности стимуляции периферических нервов (рекомендация) [10-13]. Показания:
- Периферические мононевропатии, сопровождающиеся фармакорезистентным болевым синдромом (рекомендация).
- Невропатический фармакорезистетный болевой синдром в лице без признаков тригеминальной невралгии (рекомендация).
- Невралгия затылочных нервов, хроническая мигрень, кластерная головная боль (рекомендация).
- Цервикогенная головная боль, головные боли напряжения с локализацией, преимущественно, в затылочной области (опция).
- Послеоперационный невропатический фармакорезистентный болевой синдром в области рубца (рекомендация).
- Для более широкого охвата области боли парестезиями, допускается одновременное применение стимуляции спинного мозга и стимуляции периферических нервов (опция) [11-14].
Критерии отбора:
1) Четкая локализация болевого синдрома в пределах 1-2 ветвей периферического нерва [7-13].
2) См. выше в разделе «Критерии отбора пациентов для функциональной нейрохирургии»
Противопоказания:
1) Диффузный характер и отсутствие четкой локализации болевого синдрома [7-13].
2) Общие противопоказания см. раздел 4.2.
Хирургическая техника хронической электростимуляции периферических нервов.
Имплантация электрода для тестовой стимуляции (особенности для PNS и PNFS).
Проведение процедуры допустимо как в операционной, так и в чистой перевязочной. Под местной анестезией производят небольшой разрез кожи (0,51 см) до апоневроза проксимально относительно области локализации боли. По игле Туохи электрод проводят подкожно, таким образом, чтобы контакты электрода пересекали необходимый нерв (нервы или его ветви) перпендикулярно.
Электрод для PNS или PNFS имплантируется в надапоневротический слой. Слишком глубокое расположение электрода приводит к потере эффекта и болезненной стимуляции мышц, слишком поверхностное - к потере эффекта и трофическим нарушениям кожи.
Не следует имплантировать электрод против сопротивления. Всегда необходимо искать пути обхода. Только следуя этому правилу можно существенно уменьшить количество осложнений в виде гематом, травм сосудов и периферических нервов, околоушной слюнной железы и лицевого нерва (при имплантации электродов на лице) и т.д.
Одним из основных осложнений, ограничивающих распространение методов PNS и PNFS является относительно частое смещение подкожных электродов. Для профилактики этого осложнения необходимо:
1) фиксировать не только «якорь» к апоневрозу, но и сам электрод в этом «якоре»;
2) оставлять достаточную длину петель везде, где планируется подвижность электрода, при размещении его в зонах с естественной повышенной подвижностью - голова, шея, конечности и т.д.
Тестовый период, имплантация нейростимулятора, а также ведение послеоперационного периода - см. раздел 4.5.