Существуют различные подходы к классификации патологических процессов, вовлекающих структуры периферической нервной системы. Один из наиболее часто используемых основан на этиопатогенетических особенностях повреждения нервных стволов (24, 36).
Классификация повреждений нервов.
1. Нейропраксия. Анатомическая целостность сохранена. Двигательные волокна - самые крупные и наиболее подвержены повреждению, поэтому двигательные выпадения полные, в то время как чувствительные обычно лишь частичные. Причиной обычно является тракция, компрессия (парез субботней ночи, парез от костылей, сдавление опухолями, костными или фиброзными образованиями).
2. Аксонотмезис. Нарушена целостность нервных волокон, но сохранена интактность невральных оболочек. Двигательные и чувствительные выпадения полные. Восстановление обычно полное, но зависит от дистанции, которую необходимо преодолеть регенерирующим волокнам. Причиной обычно выступает компрессия, тракция, ишемия (переломы, интраневральные иньекции, замерзание).
3. Нейротмезис. Полное нарушение целостности всех элементов нерва.
Хорошее спонтанное восстановление отмечается редко, обычно требуется хирургическое лечение. Эффективность последнего зависит от хирургической техники и расстояния, которое необходимо преодолеть регенерирующим волокнам. Причиной являются ранения, переломы, ятрогенные повреждения, прорастание злокчественными опухолями.
Следует отметить, что восстановление функции нерва в значительной степени зависит от локального формирования соединительнотканного рубца, так что даже при нейропраксии восстановление может отсутствовать или быть минимальным. В таком случае микрохирургическое освобождение нерва от рубцовых тканей позволяет ему восстановить функцию.
До сих пор не существует единой классификации для поражений периферической нервной системы. По вовлечению многих или единичных нервных стволов выделяют полинейропатии и мононейропатии. Исходя из локализации патологического процесса и его характера можно выделить следующие группы заболеваний.
I. Поражения черепных нервов (включая невралгию тройничного нерва, атипичную лицевую боль, паралич лицевого нерва, гемифациальный спазм, языкоглоточную невралгию и т.д.).
II. Поражения нервных корешков, сплетений и их конечных ветвей (включая поражения плечевого сплетения, пояснично-крестцового сплетения, фантомный болевой синдром, сдавление нервных корешков при патологии позвоночника).
III. Туннельные синдромы периферических нервов (включая синдром запястного канала, поражения локтевого нерва, синдром верхней грудной апертуры, парестетическую мералгию, синдром предплюсневого канала, поражения седалищного нерва и т.д.).
IV. Нейропатии при системных заболеваниях (эндокринных, аутоиммунных).
Из поражений сплетений на первое место по своей частоте и значимости выступает патология плечевого сплетения. Среди многих классификаций поражений плечевого сплетения наиболее известным является деление на паралич Erb (верхний) и паралич Klumpke (нижний), а также на частичный и тотальный параличи. Позднее, с увеличением клинических и экспериментальных наблюдений, были предложены более подробные классификации (Leffert, 1988), учитывающие механизм и уровень повреждения (24):
I. Закрытые повреждения плечевого сплетения:
1) надключичные повреждения (пре- и постганглинарные);
2) подключичные повреждения;
3) смешанные повреждения.
II. Открытые повреждения плечевого сплетения.
III. Лучевые повреждения плечевого сплетения.
IV. Паралич после анестезии.
V. Акушерский паралич.
Среди закрытых повреждений плечевого сплетения надключичные составляют 66-75%, подключичные 25-33%. Около четверти надключичных повреждений по данным некоторых авторов является чисто преганглионарными, а приблизительно половина - смешанными пре- и постганглионарными (6, 20, 24). Открытые повреждения плечевого сплетения включают как ранения режущими, колющими, рубящими предметами, так и более сложные огнестрельные повреждения.
Классификация опухолей периферических нервов базируется на их патогистологических характеристиках, хотя существует определенная дискуссия относительно соотношения шванновских, периневральных клеток и эндоневральных фибробластов и, соответственно, спорной остается значимость каждого из компонентов в формировании опухолей периферических нервов (19, 26, 27).
С практической точки зрения целесообразна следующая классификация:
I. Невральные опухоли (внутриствольные) (опухоли оболочек
периферических нервов, по классификации ВОЗ, 2013 год):
1) шваннома (неврилеммома, невринома),
2) нейрофиброма,
3) периневриома,
4) миксома нерва кожи,
5) доброкачественная тритон опухоль,
6) гибрид-опухоль нерва,
7) злокачественная опухоль оболочек периферического нерва (ЗООПН).
II. Опухоли иного происхождения (наружные):
1) сдавливающие нервные стволы;
2) прорастающие нервные стволы.
Название «злокачественные опухоли оболочек периферических нервов» (ЗООПН) принято большинством авторов, хотя в литературе встречаются и следующие определения - анапластическая шваннома, злокачественная неврилеммома, нейрогенная саркома, нейрофибросаркома, саркома периферического нерва, фибросаркома оболочек нерва, злокачественная нейрофиброма, нейроэпителиома периферического нерва. Гистологически все характеристики злокачественности такие как плеоморфизм и тела митозов служат аргументом в дифференциации этих опухолей от других доброкачественных образований.