Клиническая картина

Клиническая симптоматика миелопатического синдрома представляет собой сочетание спастического нижнего парапареза, вялого пареза в руках, проводниковых чувствительных расстройств. Кроме того, данный синдром часто сопровождается координаторными расстройствами, парестезиями, нарушением глубокой чувствительности и тазовыми дисфункциями [2]. К патогномоничным симптомам шейной миелопатии относятся также:

• спастико-паретическая походка;

• парестезии по типу гиперэстезий в нижних конечностях;

• симптом Лермитта (ощущение прохождения электрического тока по рукам и шее при сгибании).

При диагностике синдрома шейной миелопатии руководтсвуются следующими основными симптомами [5]:

Двигательные расстройства

• повышение тонуса и спастичность в ногах;

• снижение силы в ногах;

• атаксия и сложности при управлении ногами во время движения.

Чувствительные нарушения

• снижение чувствительности при уколе, прикосновении и изменении температуры соответственно уровню поражения;

• нарушение суставно-мышечного чувства - оценки раздражения вибрацией и положения пальцев ног в результате нарушения проводимости по задним столбам.

Рефлекторные нарушения

• повышение сухожильных рефлексов с ног;

• снижение сухожильных рефлексов в руках соответствующих иннервации корешков С5,С6, С7;

• повышение сухожильных рефлексов в руках при вовлечении уровня выше С4;

• патологические стопные знаки.

Уровень нарушений, не будучи достоверной характеристикой локализации миелопатического очага, оценивался соответственно описанному сегментарному распределению.

Отмечены следующие проводниковые симптомы, характеризующие выраженность шейной миелопатии:

Симтом Бабинского - экстензия с веерообразным раздвиганием пальцев ноги вместо подошвенного сгибания в ответ на подошвенное раздражение.

Рефлекс Хоффмана - при фиксированной дистальной фаланге среднего пальца и раздражении подушечки этого пальца, сочетанное непроизвольное сгибание дистальных фаланг большого и указательного пальцев этой руки.

Извращенный радиальный рефлекс - постукивание по дистальной части сухожилия m.brachioradialis вызывает сжимание кисти (положителен при миелопатии на уровне С5); Симптом «уходящего» пальца - опускание мизинца и безымянного пальца при попытке аддукции и /или разгибании ладони.

Миелопатическая рука - заметная атрофия межкостных мышц кисти (особенно область анатомической табакерки)

В ряде случаев развитие синдрома шейной миелопатии сопровождается формированием асимметричной неврологической симптоматики, являющейся, однако, проявлением поражения вещества спинного мозга. Наиболее типичная неврологическая картина альтернирующего синдрома проявляется в виде хорошо известного синдрома Броун-Секара (легкий спастический гемипарез в конечностях с одной стороны с нарушением глубоких видов чувствительности в стопе + выпадение болевой и температурной чувствительности в противоположной половине тела). Другой вариант развития шейной миелопатии, часто симулирующий объемный процесс полушария, проявляется симптоматикой спастического гемипареза без чувствительных расстройств с периодическими болями в шее [6]. Описанные варианты указывают на необходимость индивидуальной оценки неврологической симптоматики каждого пациента с компрессионным синдромом шейного отдела позвоночника, в связи с вариабельностью кровообращения ткани спинного мозга и возможностью формирования труднопрогнозируемых ишемических очагов.

По частоте выявления различных симптомов можно описать характерный симптомокомплекс синдрома шейной миелопатии. Как начальные симптомы часто выделяются группы клинических проявлений обуславливающих нарушениями статики и затруднением мочеиспускания. Известно, что большинство пациентов в начале заболевания испытывают боли в шее и в руках не связанные с движением, при этом около 40% больных вообще не имели болевых ощущений [2]. Развернутая клиническая картина заболевания проявляется грубыми эфферентными нарушениями в различных мышечных группах верхних конечностей с характерными патологическими рефлексами (извращенный корпорадиальный, Хофмана).

Превалирование клинических симптомов при шейной миелопатии [8]

Установление топического диагноза по клиническим данным у больных с синдромом шейной миелопатии представляет определенные сложности, так как по результатам исследований, подтвердилась тенденция к более высокому расположению миелопатического очага относительно уровня расположения компримирующего фактора. В ряде случаев отмечается явная диссоциация неврологических симптомов, характеризующих верхний уровень поражения по результатам исследования локомоции, сухожильных рефлексов верхних конечностей и чувствительности. Именно чувствительность может служить наиболее достоверным топическим критерием верхнего уровня поражения [2]. Так как, выявляемые факторы компрессии, в большей части обуславливают стеноз позвоночного канала на уровне шейного утолщения, изучение вариантов выпадения сухожильных рефлексов позволяет с определенной степенью вероятности предположить уровень очага миеломаляции в спинном мозге.

Компрессия спинного мозга с формированием шейной миелопатии на уровне С5-С6 вызывает выпадение рефлексов с двуглавой мышцы и утрату карпорадиального рефлекса. Уровень С6-С7 дискогенной компрессии спинного мозга обуславливает потерю рефлекса с двуглавой мышцы. Учитывая многообразие рефлекторных проявлений компрессии шейного утолщения, вышеописанные изменения рефлексов в руках, не являясь основным способом топической диагностики, могут служить одним из критериев объема и уровня миелопатических изменений в спинном мозге [12].

Формирование неврологического дефицита (синдром шейной миелопатии) зависит от давности заболевания и превалирующего клинического синдрома. Характерно, что именно сегментарные нарушения на уровне пояснично-крестцового утолщения, такие как, функция мочеиспускания и атрофии мышц нижних конечностей, наименее подверженные пирамидным влияниям, прогредиентно нарушаются почти в прямой зависимости от времени заболевания [2,5].