3.1. Характерным симптомом для остро развившегося нетравматического внутричерепного кровоизлияния является приступ интенсивной головной боли, который может быть спровоцирован физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, подъемом артериального давления. Приступ головной боли может сопровождаться тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией, неприятными ощущениями при движениях глазных яблок. В ряде случаев может отмечаться кратковременная или длительная потеря сознания, возможно развитие судорожного приступа, очаговой неврологической симптоматики. Объективно при неврологическом осмотре у пациенток с нетравматическим САК можно выявить снижение бодрствования различной степени, менингеальную симптоматику (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), очаговые неврологические нарушения.
3.2. При поступлении беременной с геморрагическим инсультом в отделение нейрохирургии проводят детальный клинико - неврологический осмотр с оценкой тяжести состояния по шкале комы Глазго и шкале Hunt-Hess (Н-Н) (стандарт) [2, 5].
3.3. Проводят оценку общей тяжести состояния пациентки и плода на основании осмотра нейрохирурга, акушера-гинеколога, нейрореаниматолога, при необходимости - терапевта, кардиолога, офтальмолога, эндокринолога, и данных лабораторных методов обследования (электрокардиография, УЗИ плода с оценкой маточно-плацентарного кровотока, анализы крови, коагулограмма) (рекомендация).
3.4. Выполняют интерпретацию результатов ранее выполненных КТ (МРТ) головного мозга. КТ (МРТ) головного мозга при госпитализации в нейрохирургическое отделение проводят в том случае, если исследование не было выполнено на предыдущем этапе; если с момента предыдущего исследования прошло более суток; если за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса пациентки; если качество ранее выполненных компьютерных томограмм низкое (рекомендация).
При обнаружении внутричерепной гематомы следует определить ее расположение, объем высокоплотной части и зоны перифокального отека; наличие и степень поперечной и/или аксиальной дислокации, состояние ликворной системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние цистерн, борозд и щелей мозга.
При базальном САК характер кровоизлияния оценивают с использованием шкалы Fisher (рекомендация).
Шкала С. Fisher (1980 г).
| Уровень | Визуализация кровоизлияния |
| 1 | Не визуализируется |
| 2 | Диффузная кровь в субарахноидальных пространствах толщиной менее 1 мм |
| 3 | Диффузная кровь и/или локальный сгусток в субарахноидальных пространствах толщиной более 1 мм |
| 4 | Внутримозговые или внутрижелудочковые сгустки с диффузным САК или без него |
3.5. У беременных с верифицированным по данным КТ (МРТ) САК или внутримозговым кровоизлиянием, с целью выявления источника кровоизлияния следует выполнить церебральную (МР-, КТ-) ангиографию (рекомендация).
3.6. Для оценки выраженности ангиоспазма беременным женщинам с верифицированным САК целесообразно выполнение транскраниальной допплерографии с вычислением индексов Линдегарда (рекомендация).
Хирургическая тактика
4.1. Тактика ведения пациенток и выбор метода лечения зависят от локализации и формы кровоизлияния и источника его возникновения, а также тяжести состояния больной. При геморрагическом инсульте на фоне преэклампсии и эклампсии показано неотложное прерывание беременности на любом сроке (стандарт). Дальнейшее лечение пациентки проводят согласно клиническим рекомендациям по хирургическому лечению гипертензивных внутримозговых гематом.
4.2. При кровоизлиянии в результате разрыва АА лечебная стратегия определяется риском повторного разрыва аневризмы (рекомендация). Пациентке показано проведение неотложного нейрохирургического вмешательства, направленного на выключение аневризмы из кровотока (стандарт), которое может быть выполнено с сохранением беременности (опция). Наличие САК из аневризм головного мозга не является показанием для прерывания беременности. Однако, решение вопроса о пролонгировании беременности либо преждевременном родоразрешении должно приниматься на основании информированного согласия пациентки либо её законных представителей. Показания к хирургическому лечению беременных с САК определяют на основании клинических рекомендаций по лечению больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга.
С учетом беременности существует ряд особенностей в лечении данной категории пациенток:
- необходимо поддержание адекватного маточно-плацентарного кровотока и оксигенации плода, в связи с чем, недопустимы гипоксия, артериальная гипотензия, гипокарбия и ацидоз у беременной (рекомендации) [1, 4, 14];
- на сроке более 20 недель беременности до, во время и после нейрохирургического вмешательства показано кардиографическое мониторирование плода (рекомендации) [1, 4, 36, 61];
- при возникновении угрозы прерывания беременности требуется проведение специфического лечения (рекомендации);
- терапия в остром периоде САК, направленная на профилактику и лечение вторичных ишемических осложнений сходна с таковой при фетоплацентарной недостаточности и не ведет к ухудшению состояния плода и беременной женщины (опция);
- при выборе эндоваскулярного метода лечения следует стремиться к уменьшению облучения плода и использовать средства радиационной защиты на область живота и таза (рекомендация) [6, 25, 35, 44, 45].
4.3. При внутричерепном кровоизлиянии из АВМ тяжесть состояния пациентки будет обусловлена характером кровоизлияния. С учетом того, что, кровоизлияния из АВМ встречаются, как правило, в конце третьего триместра и во время родов, то пролонгирование беременности не имеет основополагающего значения. При госпитализации беременной пациентки в третьем триместре беременности, с кровоизлиянием из АВМ и наличием клиники компрессионно - дислокационного синдрома необходимо провести экстренное родоразрешение и удаление внутричерепной гематомы с возможной предварительной эмболизацией АВМ (опция). В остальном лечение пациентки проводят на основании клинических рекомендаций по диагностике и лечению артериовенозных мальформаций центральной нервной системы.
При развитии кровоизлияния из АВМ в первом и втором триместре беременности возможно оказание нейрохирургической помощи на фоне пролонгирования беременности при отсутствии акушерских показаний для прерывания беременности и на основании добровольного информированного согласия пациентки или её законных представителей.