1 .) При злокачественном ИМ, осложнившемся острой ООГ в экстренном порядке показано проведение хирургического лечения при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции (рекомендация).
2 .) В случае компенсированного состояния пациента (угнетение бодрствования не глубже оглушения) и отсутствии клинических и КТ-признаков прямой компрессии ствола и мозжечкового вклинения первым этапом возможно проведение вентрикулостомии (опция). Одним из условий проведения вентрикулостомии должна быть возможность выведения больного из наркоза в течение ближайших 3 часов после операции с целью непрерывного мониторинга неврологического статуса (опция). Уровень сброса цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) после операции (при наружном вентрикулярном дренировании) устанавливают на уровне 20 см выше отверстия Монро, чтобы не спровоцировать восходящее вклинение мозжечка или проводят мониторирование внутричерепного давления (ВЧД) (опция).
Для профилактики воспалительных изменений в ЦСЖ дренаж проводят в подапоневротическом туннеле длиной не менее 5-7 см и выводят наружу через контрапертуру. Проводят ежедневный контроль цитоза, белка, лактата и глюкозы. Возможно проведение эндоскопической перфорации дна третьего желудочка или ликворошунтирующей операции (опция).
3 .) Если изначально у пациента с массивным ИМ и ООГ отмечено угнетение бодрствования глубже оглушения целесообразно сразу выполнить оба оперативных пособия (субокципитальная декомпрессивная краниотомия + вентрикулостомия) (опция). Данная тактика также показана при наличии клинических и КТ-признаков прямой компрессии ствола головного мозга и мозжечкового вклинения без ООГ(рекомендация).
4 .) При проведении только вентрикулостомии у пациента устраняют риск повреждения мозга от острой гидроцефалии, однако сохраняется риск мозжечкового вклинения. При развитии мозжечкового вклинении на фоне вентрикулостомии у пациента будет отмечена отрицательная динамика уровня бодрствования, появление клинических признаков прямой компрессии ствола головного мозга. Больному необходимо экстренно выполнить КТ головного мозга (рекомендация). В случае подтверждения компрессии ствола показано проведение декомпрессивной краниотомии задней черепной ямки в экстренном порядке (рекомендация).
5 .) В случае стабильного состояния больного после вентрикулостомии вопрос об удалении дренажа решают после визуализации четвертого желудочка по данным контрольной КТ (в среднем на 10-е сутки после операции). Проводят пробное перекрытие дренажа под контролем ВЧД, клинической картины и КТ. Дренаж удаляют при стабильной неврологической симптоматике, нормальном ВЧД в течение 48 часов и отсутствии признаков рецидива гидроцефалии по данным КТ головного мозга, выполненной через 48 часов после перекрытия дренажа (опция).
6 .) Абсолютными противопоказаниями к проведению хирургического лечения у больного с массивным инфарктом мозжечка являются атоническая кома и опасная для жизни сопутствующая патология (острый инфаркт миокарда и т.п.) (рекомендация).
Техника хирургического вмешательства
Цель хирургического вмешательства - это декомпрессия ствола головного мозга и восстановление ликвороциркуляции. Положение пациента на операционном столе на животе. Голова пациента в нейтральной или слегка согнутой позиции, избегая компрессию вен на шее, жестко фиксируется в скобе. Разрез кожи линейный от inion до уровня С3-С4 позвонка. Альтернативой может быть разрез кожи по типу «клюшки» с целью приготовления аутотканей для дальнейшей пластики ТМО (опция). Сама процедура заключается в стандартной декомпрессивной субокципитальной краниотомии, которая может дополняться ламинэктомией С1 позвонка и/или резекцией инфарктной ткани мозжечка (опция). Для достижения эффективной декомпрессии большое затылочное отверстие широко резецируют, краниэктомию распространяют билатерально с обнажением не менее 2/3 поверхности полушарий мозжечка. Верхнюю границу резекции кости выполняют до нижнего края наружного затылочного бугра или проекции поперечных синусов/синусного стока. Если твердая мозговая оболочка напряжена, вентрикулярный дренаж не используют до тех пор, пока не достигнута достаточная резекция кости, что позволяет избежать восходящего транстенториального вклинения. Твердую мозговую оболочку сначала вскрывают в проекции большого затылочного отверстия и затем распространяют Y-образно вверх, к полушариям мозжечка. В случае выраженного интраоперационного отека мозжечка, ишемизированная ткань может быть резецирована (опция). Пластику твердой мозговой оболочки выполняют с использованием фрагмента фасции или синтетического материала [2].