До настоящего времени нет единого мнения о хирургической тактике у пациентов с массивным инфарктом мозжечка. Одни авторы [6,19,29] считают, что при развитии ООГ достаточно проведения только вентрикулярного дренирования. Результаты других исследований свидетельствуют о необходимости проведения субокципитальной декомпрессии [18].
По данным J. Greenberg и соавт, в группе больных, которым выполнено наружное вентрикулярное дренирование при инфаркте мозжечка и ООГ, летальность составляла 40%, а в группе больных, которым дренирование не проводили - 80% [9]. Эффективность операции наружного дренирования желудочков при ООГ была многократно подтверждена во многих исследованиях [5,12,14,22,29]. Благоприятный исход был возможен даже в случае проведения операции у пациентов с угнетением бодрствования до глубокой комы, если оно было обусловлено ООГ [6,19]. Проведение вентрикулярного дренирования возможно, даже если у пациента нет нарушения бодрствования, но при нейровизуализации появились признаки ООГ [22]. Для лечения ООГ при мозжечковом инфаркте применяют также эндоскопическую перфорацию дна III желудочка [4,28,33] или вентрикулоперитонеальное шунтирование [13,27]. Но при значительном объеме инфаркта и наличии масс-эффекта в области задней черепной ямки (ЗЧЯ) вентрикулярное дренирование может спровоцировать восходящее транстенториальное вклинение.
Вторым грозным осложнением при злокачественном течении ИМ является компрессия ствола. В случае компрессии ствола больному показана декомпрессивная краниотомия ЗЧЯ, которая может быть дополнена удалением ишемизированной ткани мозжечка при ее выраженном пролабировании в трепанационный дефект. Чаще компрессия ствола сочетается с ООГ, хотя имеются единичные описания случаев развития компрессии ствола в ЗЧЯ без сопутствующей ООГ [22]. Эффективность субокципитальной декомпрессии у пациентов со сдавлением ствола и ООГ при злокачественном ИМ была показана во многих исследованиях [7,11,18, 25-27].
В 2007 г. H. Kudo и соавт. [18] представили результаты хирургического лечения 25 пациентов с массивным инфарктом мозжечка, осложнившимся ООГ и компрессией ствола. Наружное вентрикулярное дренирование было проведено 6 пациентам, декомпрессивная краниотомия ЗЧЯ - 19 пациентам. Между группами не было статистически значимой разницы в возрасте и степени неврологического дефицита до операции. Среднее значение уровня бодрствования по шкале комы Глазго составляло 6 баллов. Хороший исход был у 1 пациента из 6, которым выполнено дренирование желудочков, и у 16 пациентов из 19, которым выполнили декомпрессивную краниотомию.
Исследование «German-Austrian Cerebellar Infarction Study» включало 84 пациента со злокачественным течением обширного ИМ. При угнетении бодрствования до оглушения и сопора пациентов рандомизировали в группы консервативного и хирургического лечения (вентрикулостомия или декомпрессия ЗЧЯ). Всем пациентам, у которых было нарушение бодрствования до комы проводили хирургическое лечение. Декомпрессию ЗЧЯ выполнили 34 больным, 14 пациентам выполнили вентрикулостомию, 36 пациентов лечили консервативно. По исходу заболевания в группе больных, у которых уровень бодрствования соответствовал оглушению/сопору не было выявлено статистически достоверных различий между оперированными и пациентами, которых лечили консервативно. В группе оперированных пациентов, у которых развилась кома, у половины был хороший исход, но результаты значимо не различались среди пациентов, которым выполняли декомпрессивную трепанацию или вентрикулостомию [11,17]. Таким образом, преимуществ декомпрессивной трепанации в области ЗЧЯ или вентрикулостомии при ИМ и развитии комы не выявлено.
Учитывая относительную редкость данной формы инсульта и отсутствие рандомизированных исследований, стандарты по хирургической тактике у данной категории больных пока не разработаны. Европейской организацией по борьбе с инсультом (European Stroke Organization, 2008) вентрикулостомия или субокципитальная декомпрессия рекомендованы к рассмотрению в лечении больных с массивным инфарктом мозжечка и компрессией ствола [34].
В рекомендациях по лечению больных с острым ишемическим инсультом американской ассоциации по борьбе с болезнями сердца и инсультом (American Heart Association/American Stroke Association, 2014) указано, что больному с массивным инфарктом мозжечка в случае неврологического ухудшения показана субокципитальная декомпрессия. В случае развития окклюзионной гидроцефалии показаны вентрикулостомия в сочетании с субокципитальной декомпрессией [32].