7. Классификация и градации АВМ по степени хирургического риска.

В настоящее время сохраняется несколько принципиальных подходов к классификационному делению АВМ: топографоанатомический, гемодинамический, морфофункциональный и др. Параллельно разрабатываются системы градации АВМ по степени хирургического риска.

При описании АВМ как формы локального поражения паренхимы мозга и его сосудистой системы следует придерживаться классической топографо-анатомической классификации, предложенной Г.Кушингом для патологических объемных образований головного мозга. Объем АВМ следует определять по формуле объема эллипсоида

Расчет объема АВМ:

где А, В, С - максимальные размеры АВМ в поперечнике в трех перпендикулярных плоскостях. В случае, если измеряемый на графическом носителей линейный размер не соответствует истинному, вследствие технических характеристик прибора, дивергенции рентгеновского излучения, в формулу необходимо ввести коэффициент поправки (κ).

[63]. Подразделение АВМ по размеру является одним из определяющих факторов, влияющих на выбор лечебной тактики. Выделяют [6]:

- Микромальформации (объемом менее 2см³)

- Малые АВМ (менее 5см³)

- ABM среднего объема (от 5 до 20 см³)

- Крупные АВМ (более 20 см³)

- Гигантские АВМ (более 100 см³).

Системы градационного деления мальформации по степени хирургического риска, позволяют прогнозировать риск неблагоприятного исхода (инвалидизации или смерти) при различных способах эрадикации АВМ. Исторически наиболее востребованной остается система градации, предложенная Spetzler R. (1986) [71].

Таблица 1.

Градация АВМ головного мозга [71].

Под размером АВМ понимается максимальный размер клубка мальформации в любой из плоскостей (без учета дренирующих вен). Под глубокими венозными коллекторами понимаются дренирующие вены, впадающие в систему большой вены мозга. Функционально значимыми зонами являются: двигательные и чувствительные зоны коры, речевые зоны, зрительная кора, зрительный бугор, гипоталамус, внутренняя капсула, ствол мозга, ядра и ножки мозжечка. Таким образом, каждая мальформация наделяется определенным количеством баллов, сумма которых указывает ее градационную степень от I до V. Приведенная шкала обладает достаточными прогностическими возможностями в отношении риска хирургического удаления мальформации. Благоприятный исход после микрохирургического удаления АВМ отмечен у 92% пациентов I градации; 95% - II; 88% - III; 73% -IV; 57% - V; инвалидизация была отмечена только у пациентов IV (21,9%) и V (16,7%) градаций. [30]. По данным Kretschmer T. с соавт. (2011) стойкая инвалидизация и летальный исход отмечен в 0%, 0,6%, 7,9%, 9,8% и 44,4% при градациях I-V, соответственно [45].

Аналогичные данные приводят по результатам анализа исхода радиохирургического лечения. Частота облитерации АВМ I-V градаций составила 100%, 89%, 86%, 54% и 0%, соответственно. У пациентов низших градаций отмечена меньшая летальность (1% против 6%) и лучшие функциональные исходы [43].

Вместе с тем, система Spetzler-Martin не лишена ряда серьезных недостатков. Так, III градация, наиболее разнородная, включает четыре подтипа, достоверно различающихся по исходам лечения, в связи с чем были предложены подразделения АВМ III градации на III- (S1V1E1 - низкого риска), III (S2V1E0 - умеренного риска ), III+ (S2V0E1 - высокого риска) и III* (S3V0E0). После удаления АВМ подтипов III- - III+ развитие нового неврологического дефицита или смерть отмечена в 2,9%, 7,1% и 14,8%, соответственно. АВМ III* в практике практически не встречаются. [49].

A.Pasqualin (1991) предложил учитывать у пациентов с АВМ III градации наличие (ШВ) или отсутствие (ША) глубоких источников кровоснабжения, так как частота инвалидизации у пациентов после удаления АВМ подтипа ШВ была в 2,5 раза выше (10% против 4%) [63].

Недостатки системы Spetzler-Martin могут быть корректированы за счет дополнительного включения таких клинических признаков, как возраст пациента, факт наличия кровоизлияния и структура клубка мальформации [50].

Таблица 2.

Комбинированная система градации АВМ головного мозга [50].

Дополнительная шкала может использоваться как самостоятельная система градации, наряду со шкалой Spetzler-Martin, обладая лучшими показателями прогностической ценности, либо в комбинации. В последнем случае сумма балов варьирует от 2 до 10. АВМ низкой степени хирургического риска соответствует сумма <2-4 балла, высокой - > 7 баллов.